赵多爱，赵晓燕，周 蕾，方晓燕，杨海燕，高 婷

(甘肃省金昌市第一人民医院检验科，甘肃金昌 737100)

盆腔炎(PID)是由女性上生殖道炎性反应引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎，是一大类女性生殖道常见的炎性反应疾病[1]。由于PID发生部位深藏于盆腔，症状及体征轻重不一，标本不易采集，造成诊断不易明确，从而导致该类疾病在治疗上不规范，甚至被误诊，耽误治疗[2]。关于PID的致病微生物多有争议，主要包括性传播感染性疾病(STI)致病微生物、厌氧菌、需氧菌这3类微生物引起[3]。以往大多数妇科医生认为我国的PID主要由非STI致病微生物引起，如大肠埃希菌[4]，而关于PID真正的病原体流行病学研究资料很少。不同病原体有不同的传播途径和致病特点[5-6]，明确病原体种类及其致病机制，有助于临床正确选择抗菌药物，判断患者预后。本研究选择2015年1月至2018年12月这4年内本地区5家医院微生物实验室在全国细菌耐药监测网上报的数据，采用WHONET5.6软件筛选出符合条件的数据进行回顾性统计分析，以期提供符合金昌市女性PID抗菌治疗的用药依据，科学规范地指导临床PID的治疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1数据来源 从2015年1月至2018年12月金昌市5家医院的微生物实验室在全国细菌耐药监测网上报的4 839株病原菌数据中选取符合条件的473株病原菌数据为研究对象。纳入标准：病原菌来源患者在临床上均被诊断为PID；送检标本均为宫颈分泌物标本。

1.2仪器与试剂 5家医院中，1家医院使用VITEK-2型全自动细菌鉴定药敏分析系统和配套试剂GN 鉴定卡、AST-GN09药敏卡(法国生物梅里埃公司)、VITEK比浊计(V1210，法国生物梅里埃公司)；其余4家医院均使用国产细菌鉴定药敏分析仪，配合手工鉴定和药敏试验。

1.3细菌分离鉴定及临床常用抗菌药物敏感性试验 按照《全国临床检验操作规程(第4版)》要求培养、分离细菌，按照仪器标准操作流程，根据美国临床和实验室标准化协会(CLSI) M100 S29标准推荐的折点进行细菌鉴定和药敏结果判断[7]。

1.4质量控制 细菌鉴定使用的仪器均经过厂家校准，鉴定板条、微量生化管、指示剂、染液室内质控结果符合试验要求，室间质评能力验证(PT)成绩合格。质控菌株为甘肃省临床检验中心提供的标准菌株，包括大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)，仪器法药敏试验根据厂家质控要求，手工药敏试验根据CLSI药敏质控要求进行，药敏质控结果符合CLSI M100 S29药敏质控要求。

1.5超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测 按照CLSI 2018年推荐的纸片扩散表型确证法进行检测。采用肺炎克雷伯菌ATCC 700603作为阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC 2592作为阴性对照。

1.6统计学处理 细菌耐药性分析采用 WHONET5.6软件进行。

2 结 果

2.1病原菌分布 473份阳性宫颈分泌物标本中共分离出9种主要病原菌，其中革兰阴性菌222株，占47.0%，革兰阳性球菌226株，占47.8%，真菌及其他病原菌25株，占5.3%，检出率居前5位的病原菌从高到低依次为大肠埃希菌、阴道加德纳菌、阴沟肠杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌，分别占28.8%、18.4%、13.7%、12.9%、6.8%。本地区PID患者病原菌谱中大肠埃希菌由2015年的38.9%下降至2018年的17.7%，下降了21.2%，阴沟肠杆菌由2015年的7.1%上升至2018年的22.6%，增加了15.5%。见表1。另外，阴沟肠杆菌检出ESBLs阳性率为31.4%，大肠埃希菌检出ESBLs阳性率为28.2%。

2.2病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率 2015-2018年大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。

表1 2015-2018年分离自PID患者的病原菌[n(%)]

表2 2015-2018年主要病原菌对临床常用抗菌药物的耐药情况(%)

续表2 2015-2018年主要病原菌对临床常用抗菌药物的耐药情况(%)

抗菌药物表皮葡萄球菌耐药率中介率敏感率抗菌药物粪肠球菌耐药率中介率敏感率庆大霉素94.70.05.3克林霉素91.70.08.3红霉素70.00.030.0红霉素90.010.00.0阿莫西林66.70.033.3四环素75.00.025.0阿奇霉素66.70.033.3利福平66.70.033.3美罗培南57.90.042.1氨苄西林55.00.045.0氨苄西林舒巴坦55.00.045.0庆大霉素52.60.047.4头孢唑林55.00.045.0左氧氟沙星42.90.057.1头孢呋辛55.010.035.0环丙沙星40.020.020.0头孢噻肟55.00.045.0奎奴普丁33.30.066.7头孢西丁55.00.045.0呋喃妥因25.00.075.0复方磺胺甲噁唑31.615.852.6链霉素0.00.0100.0环丙沙星31.212.656.2利奈唑胺0.00.0100.0克林霉素30.05.065.0万古霉素0.00.0100.0左氧氟沙星18.825.056.2利福平5.90.094.1阿米卡星0.00.0100.0青霉素0.00.0100.0利奈唑胺0.00.0100.0万古霉素0.013.087.0

3 讨 论

本研究筛选数据时，尽可能地统一了技术标准，如菌株来源、仪器型号、质控菌株、菌种鉴定、药敏试验方法及判定标准、数据分析软件，菌株来源于5家医院PID患者送检的宫颈分泌物标本。每6个月收集5家医院的药敏检测结果，以便掌握耐药趋势与医院内耐药菌感染的流行情况，为相关医院或社区医务人员的用药提供参考。

引起PID的病原菌通常分为内源性与外源性两种[6]，内源性病原菌来自积聚于生殖道内的菌群，主要包括厌氧菌[7]、兼性厌氧菌[8]、需氧菌(葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等)；外源性病原菌包括沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及支原体等[9]。女性生殖道分上生殖道与下生殖道，由于宫颈黏液的屏障作用，上生殖道是无菌的。当机体免疫力下降或菌群失调时，下生殖道的常驻菌移行至上生殖道引起PID[10]。大肠埃希菌和阴沟肠杆菌为革兰阴性菌，常寄生于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件病原菌[11]和院内感染常见的病原菌之一[12]。本研究发现，本地区PID患者大肠埃希菌由2015年的38.9%下降至2018年的17.7%，下降了21.2%，而阴沟肠杆菌由2015年的7.1%上升至2018年的22.6%，增加了15.5%。近年来，PID患者的抗菌治疗过程中病原菌也在不断发生着变化，引起此变化的原因可能主要与临床抗菌药物的滥用有关[13]，应加强病原菌的检测工作，科学合理使用抗菌药物。ESBLs主要在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌中被发现[14-15]，本次研究中的阴沟肠杆菌检出ESBLs阳性率为31.4%，大肠埃希菌检出ESBLs阳性率为28.2%。产ESBLs的细菌对临床常用抗菌药物氨苄西林，环丙沙星，复方磺胺甲噁唑，第一、二、三代头孢菌素均具有很高的耐药率[13]，产生明显的多重耐药，而且耐药谱也明显扩大，其原因可能与抗菌药物滥用有关。在20世纪90年代，第二、三代头孢菌素对大肠埃希菌均具有良好的敏感率，随着近年来临床的广泛使用，耐药率不断升高[16]，因此，在抗感染治疗中应严格控制第二、三代头孢菌素的使用，避免抗菌药物滥用。

本研究发现，表皮葡萄球菌的检出率为12.9%，未检出耐万古霉素的表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌对氨基糖苷类、大环内酯类、β-内酰胺类药物耐药率均在50%以上。对阿米卡星、青霉素和利奈唑胺全部敏感，这与其他地区相关报道一致[14]。

本研究显示，PID患者中阴道加德纳菌、淋病奈瑟菌、白假丝酵母菌检出率分别为18.4%、4.2%、4.4%，其中阴道加德纳菌检出率较高，可导致妇科多种严重并发症，如子宫切除术后感染、绒毛膜炎羊水感染等[15]。阴道加德纳菌通常对青霉素类抗菌药物敏感，对奈啶酸、新霉素、黏菌素、磺胺嘧啶耐药[15]。PID的治疗原则以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。根据医院感染控制科的要求，对特定标本中的病原菌进行耐药分析能为临床经验用药提供依据。

由于本地区基层医院微生物实验室条件所限，尚未开展厌氧菌培养及厌氧菌药敏试验，所以本次研究不能对PID感染中的厌氧菌、兼性厌氧菌进行分析。然而，PID感染者往往合并厌氧菌和兼性厌氧菌的感染[16]，临床治疗中需要联合甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌类的抗菌药物[13]。细菌耐药性是细菌进化过程的自然规律，也是病原微生物与抗菌药物之间永恒的矛盾，想要遏制细菌耐药的速度与程度，必须遵循合理使用抗菌药物的原则。在临床治疗中，遵循国家卫生健康委员会合理用药专家委员会制定的抗菌药物使用指导原则及体外药敏试验结果是科学、合理使用抗菌药物的重要依据。

基层医院临床微生物检验的发展受到人员、设备、标本量等多方面的限制，应该引起实验室管理层的重视。希望今后能创造条件开展厌氧菌培养、厌氧菌药敏试验，填补基层医院微生物检验工作中的空白。