高元杰，钟纯正，王御林

(海南省儋州市人民医院神经内科，海南儋州 571700)

人体内T淋巴细胞经血流分布至外周免疫器官的胸腺依赖区定居，具有细胞免疫及免疫调节功能[1]。CD3+为成熟T淋巴细胞表面标志物，可反映人体细胞免疫功能状态。CD4+为辅助性T淋巴细胞，为调控免疫反应的重要枢纽。CD8+为细胞毒性T细胞，具有直接杀伤细胞作用。有文献报道，CD3+、CD4+和CD8+与脑梗死患者动脉粥样硬化密切相关，对颅内外动脉粥样硬化及其严重程度具有一定的预测价值[2]。大脑半球大面积梗死为大脑动脉供血区梗死面积超过66.7%，伴或不伴大脑前或后动脉供血区梗死的缺血性脑梗死类型[3]。本研究旨在探讨T淋巴细胞亚群在大脑半球大面积梗死患者中的表达及其与病情转归的相关性，希望为临床识别及预后判断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年3月至2019年3月本院神经内科重症监护病房收治的60例大脑半球大面积梗死患者为研究组。纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)符合中华医学会神经病学分会神经重症协作组《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》[4]诊断标准；(3)发病24 h内入院；(4)新发病例。排除标准：(1)合并严重心功能不全、肝功能不全、肾功能不全、免疫系统疾病、结核病、肿瘤、急慢性感染、出血性疾病；(2)1个月内有手术或外伤史；(3)近3个月内服用过糖皮质激素；(4)妊娠期或哺乳期女性。记录研究组患者年龄、性别、高血压史、高脂血症史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史。选择同期本院48例体检健康者为对照组。研究组中男38例，女22例；年龄42～76岁，平均(67.67±5.34)岁。对照组中男26例，女22例；年龄45～82岁，平均(68.35±5.38)岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准后进行。

1.2方法

1.2.1量表评分 采用格拉斯昏迷评分量表(GCS)评估研究组患者意识状态。采用改良Rankin量表(mRS)评估研究组患者预后恢复情况，将mRS评分为0～<4分患者纳入预后良好组，将mRS评分为4～5分及死亡患者纳入预后不良组。

1.2.2血清T淋巴细胞亚群及生化指标检测 采集患者发病24 h内及健康体检者静脉血，采用流式细胞分析仪检测外周血中CD3+、CD4+及CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值。于清晨采集所有研究对象空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)、血肌酐(Scr)及同型半胱氨酸(Hcy)水平。

1.2.3判定标准 (1)高血压诊断标准：根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[5]中标准，未服用降压药物前提下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，即诊断为高血压；既往有高血压史，目前服用降压药物，收缩压<140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg，仍诊断为高血压。(2)高脂血症诊断标准：根据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[6]中标准，成年人空腹血清TC>5.72 mmol/L，TG>1.70 mmol/L，HDL<0.91 mmol/L，LDL>3.64 mmol/L，即诊断为高脂血症。(3)糖尿病诊断标准：根据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]中标准，具有多尿、多食、多饮、体质量下降的典型症状，任意时间血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖>7.0 mmol/L，或糖耐量试验中餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(4)吸烟史判断标准：持续吸烟≥1年，平均每天吸烟数≥10支。(5)饮酒史判断标准：持续饮酒≥5年，平均每天饮酒量≥40 g。(6)GCS评分判断：通过睁眼反应、语言反应及肢体运动等方面进行评估，总分为3～15分，分数越低提示意识障碍程度越重，预后越差。(7)mRS评分判断：0分提示无症状；1分提示有症状，但无明显功能障碍，可完成日常活动；2分提示轻度残障，无法完成发病前所有活动，但不需要帮助；3分提示中度残障，可正常行走，但其他活动需帮助；4分提示重度残障，无法独立行走，且所有活动均需帮助完成；5分提示严重残障，无法活动，绝对卧床，需持续护理及关照。(8)T淋巴细胞亚群参考范围：CD3+正常参考范围为50%～84%；CD4+正常参考范围为35%～55%；CD8+正常参考范围为20%～30%；CD4+/CD8+正常参考范围为1.4～2.0，>2.0提示存在免疫功能紊乱，<1.4提示可能存在免疫缺陷、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、病毒感染等。

2 结 果

2.1两组研究对象T淋巴细胞亚群比较 研究组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+低于对照组，CD8+高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2不同预后患者一般情况比较 预后良好组与预后不良组在有无高血压史、高脂血症史，年龄，GCS、mRS评分，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、TC、LDL、BUN、Scr及Hcy水平上比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3T淋巴细胞亚群与mRS评分相关性分析 CD3+、CD4+及CD4+/CD8+与mRS评分呈负相关(r=-0.698、-0.862、-0.813，P<0.001)，CD8+与mRS评分呈正相关(r=0.805,P<0.001)。

2.4T淋巴细胞亚群对预后的评估价值 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+对患者预后评估的AUC分别为0.432、0.568、0.556、0.784。各项指标的诊断效能见表3及图1。

表1 两组研究对象T淋巴细胞亚群比较

表2 不同预后患者一般情况比较

组别nCD4+(x±s,%)CD8+(x±s,%)CD4+/CD8+(x±s)TC(x±s,mmol/L)TG(x±s,mmol/L)HDL(x±s,mmol/L)预后良好组2131.48±3.3626.68±3.250.91±0.064.35±0.424.98±0.541.18±0.24预后不良组3924.45±3.3231.72±3.310.82±0.054.92±0.464.93±0.561.23±0.21t/χ27.7915.6616.1974.7150.3340.837P<0.001<0.001<0.001<0.0010.7400.406

组别nLDL(x±s,mmol/L)BUN(x±s,mmol/L)BUA(x±s,μmol/L)Scr(x±s,μmol/L)Hcy(x±s,μmol/L)预后良好组213.11±0.264.64±1.23310.27±32.4867.48±12.2123.59±7.28预后不良组393.35±0.325.96±1.25308.98±32.5458.42±12.3527.83±7.36t/χ22.9493.9230.1472.7212.136P0.005<0.0010.8840.0090.037

表3 T淋巴细胞亚群对预后的评估价值

图1 T淋巴细胞亚群对预后评估价值的ROC曲线

3 讨 论

大脑半球大面积梗死为病情最严重、预后极差、病死率极高的一种缺血性脑梗死类型[8]。由于大脑半球大面积梗死患者大脑动脉供血区梗死面积超过66.7%，神经功能多受到不可逆性损伤，通过治疗神经功能残疾率仍达89%[9]。因此，大脑半球大面积梗死的诊断与治疗是目前重症神经内科医生关注的热点。T淋巴细胞亚群为免疫系统中重要的细胞群，通过与各个亚群相互作用维持机体正常的免疫功能[10]。成熟T淋巴细胞中均有CD3+表达，而CD4+和CD8+不能同时表达，因此，成熟T淋巴细胞分为CD4+细胞和CD8+细胞。CD4+细胞可增强体内免疫反应活性，参与体液免疫[11]。CD8+细胞主要抑制体内免疫反应活性，参与细胞免疫[12]。正常情况下，CD4+/CD8+处于动态平衡，当CD4+降低或比值倒置时提示免疫功能下降或出现免疫抑制状态，CD4+升高提示机体免疫应答中体液免疫可能占主要地位。近年文献报道，免疫反应在急性脑梗死发病、发展中起重要作用[13]。

本研究结果显示，研究组患者体内CD3+、CD4+及CD4+/CD8+降低，CD8+升高，提示大脑半球大面积梗死患者存在免疫功能受损情况，CD3+与CD4+降低可能与患者松果体缺血变性、血浆褪黑素分泌减少有关，CD8+上升可能与脑梗死后免疫反应刺激有关[14]。相关文献指出，70岁以上、肥胖、有糖尿病史为急性脑梗死患者预后不良的危险因素[15]。有研究证实，超敏C反应蛋白、糖化血红蛋白、高血压、BUA、Hcy与急性脑梗死预后密切相关[16]。mRS评分为临床衡量脑卒中后患者神经功能恢复情况常用量表，本研究通过mRS评分将患者分为预后良好组和预后不良组，结果显示不同预后患者在有无高血压史、高脂血症史，年龄，GCS、mRS评分，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、TC、LDL、BUN、Scr及Hcy水平方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与以往研究结果一致，提示高血压，高血脂，高龄，昏迷，高BUN、Scr及Hcy水平为预后不良的影响因素，其中预后不良患者免疫系统及神经系统功能受损更为严重。同时本研究结果显示，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与mRS评分呈负相关，CD8+与mRS评分呈正相关，提示CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+与患者预后密切相关。通过ROC曲线分析得出，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+对患者预后评估的AUC分别为0.432、0.568、0.556、0.784，提示CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+对大脑半球大面积梗死患者预后具有一定评估价值，其中CD4+/CD8+评估价值较好。同时，CD4+及CD8+有可能成为临床治疗大脑半球大面积梗死新的作用靶点，拟在今后开展进一步的研究。

4 结 论

CD3+、CD4+及CD8+可能与大脑半球大面积梗死的发生、发展有关，其中CD4+/CD8+对患者预后的评估价值较高，有可能成为指导临床治疗及预后评估的指标。