殷诺 薛锋 张辉 黄晓燕 肖海军 朱龙章 潘明芒

髌骨骨折临床上较为常见，发病率为0.5%～1.5%[1]。治疗髌骨骨折，传统及改良张力带、空心螺钉钛缆、钢板固定等手术方法都是常用的治疗手段[2]。这些手术方法中临床最常用的是改良克氏针张力带固定[3]。克氏针张力带技术作为一种固定可靠、操作简便的手术方式，在临床上被广泛应用于治疗髌骨骨折。髌骨骨折使用改良张力带固定技术治疗，临床上仍存在内固定松动、张力带引起的软组织刺激等缺点[4]，尤其是粉碎性髌骨骨折更容易导致内固定松动。本研究选取本院2016年1月至2017年12月收治的87 例粉碎性髌骨骨折病例，通过随机对照研究来观察新型带环克氏针张力带技术治疗粉碎性髌骨骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2016年1月至2017年12月，共有87 例粉碎性髌骨骨折患者被纳入本研究，并根据随机数表法将患者随机分为: 研究组（A 组）45 例，应用新型带环克氏针张力带技术治疗； 对照组（B 组）42 例，应用普通克氏针张力带技术治疗。本研究已获得本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者收治入院后，完善常规术前检查及准备，CT 检查明确髌骨骨折形态。符合研究标准的患者纳入研究后随机分组，根据分组进行手术。所有患者均置于仰卧位，持续硬膜外麻醉，使用大腿止血带并充气到350 mmHg，均选择膝关节髌前正中纵向切口入路，逐层切开，最内一层紧贴的骨膜与腱膜不沿切口切开，向两侧剥离分开组织暴露支持带扩张部。若扩张部破裂，则由破裂处探查髌骨骨折部位； 若扩张部完整，则根据需要探查的骨折部位作纵向小切口进行暴露探查。

对照组应用普通克氏针张力带进行髌骨骨折治疗。对照组手术操作步骤如下: 首先直视下复位髌骨骨折，使用布巾钳或克氏针临时固定稳定，对于无法临时固定稳定的骨折，使用钢丝环扎维持稳定固定。C 型臂透视机透视确定骨折复位后，使用直径2.0mm 的克氏针根据骨块的位置尽量保持垂直于骨折线的方向固定骨折块，克氏针穿过对侧骨皮质表面外1 cm 左右。再以钛缆绕克氏针环扎。克氏针上端予以折弯后C 型臂透视机透视确定内固定位置及长度，确认骨折复位及固定效果。冲洗止血后留置皮瓣下负压引流，随后逐层缝合。

研究组应用新型带环克氏针张力带进行髌骨骨折治疗。研究组手术操作步骤如下: 首先直视下复位髌骨骨折，使用布巾钳或克氏针或缝线捆扎临时固定稳定，对于无法简单固定稳定的骨折，使用钢丝环扎维持稳定固定。然后使用2 枚直径2.0 mm 克氏针沿固定骨折块方向钻入穿出对侧骨面，随后拔出。接下来使用合适长度（预先剪短带环克氏针，使克氏针长度超过骨折线并接近骨隧道长度）直径2.0 mm 带环克氏针沿已有骨隧道拧入。使用同样直径的克氏针由骨隧道髌骨下极由远端向近端钻入，完全穿出对侧骨块，随后拔出。接下来使用合适长度带环克氏针1 枚沿已有隧道拧入。钛缆穿过克氏针尾部圆环，形成有效捆扎，钛缆加压至30 kg 后锁死。C 型臂透视机透视确定内固定位置及长度，确认骨折复位及固定效果。冲洗止血后留置皮瓣下负压引流，随后逐层缝合。

1.3 术后处理

术后常规手术切口换药，术后2 d 拔除引流管，术后2周拆线。手术24 h 内预防性使用抗生素。术后常规拍摄X线片。术后1 周逐渐进行膝关节功能锻炼，并在康复师的指导下进行常规的股四头肌等长收缩及膝关节功能锻炼。踝关节等张肌力练习，一般在术后1 d 开始，术后摄片达到骨折线模糊可开始部分负重。

1.4 观察指标

术后由2 位临床骨科医师分别评估疼痛和膝关节功能:于术后1 d、术后1 周、术后半年进行疼痛NRS 评分[6-9]； 于术后2 周、术后半年、内固定取出术后2 周进行膝关节功能AKS 评分[10]； 内固定术后半年进行患者满意度评分。由3名高年资骨科医师分别读片确认内固定松动情况，并结合临床判断是否为内固定引起异常疼痛。记录两组患者的年龄、性别、手术时机、手术时间、术中出血量、术中透视时间、住院时间、随访时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，采用单因素方差分析比较组间差异； 计数资料采用检验比较组间差异。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共有82 例患者完成随访，其中研究组（A 组）42 例，对照组（B 组）40 例。所有完成随访患者的髌骨骨折均完全愈合，所有完成随访的病例术后功能评分均达到优良。所有患者均在骨折愈合后取出内植物，至术后2 周完成末次随访。两组患者的性别、年龄、手术时机比较差异无统计学意义（＞0.05）。研究组平均随访时间为（12.72±0.98）个月，对照组平均随访时间为（12.96±1.16）个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（＞0.05）（见表1）。

表1 两组患者的一般资料比较

两组病例的手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、疼痛NRS 评分、AKS 评分、患者满意度的结果相似，差异无统计学意义（＞0.05）（见表1-3）。

表2 两组患者疼痛NRS 评分及满意度评分比较（，分）

表2 两组患者疼痛NRS 评分及满意度评分比较（，分）

组别 疼痛NRS 评分术后1 d 术后1 周患者满意度（术后半年）A 组 4.25±1.06 0.63±0.45 90.97±6.97 B 组 4.23±1.17 0.64±0.38 90.16±7.43images/BZ_45_191_1475_216_1501.png值 0.154 0.056 0.742images/BZ_45_191_1534_216_1560.png值 0.758 0.823 0.227术后半年0.05±0.340.12±0.352.7310.125

表3 两组患者关节功能AKS 评分比较（，分）

表3 两组患者关节功能AKS 评分比较（，分）

组别 术后2 周 术后半年 内固定取出术后2 周A 组 88.71±3.71 91.57±3.28 93.22±2.81 B 组 87.92±3.96 91.48±2.95 93.15±2.89images/BZ_45_201_1845_226_1871.png值 0.103 0.076 0.189images/BZ_45_201_1904_226_1930.png值 0.543 0.856 0.648

两组的术后并发症:内固定松动（A 组0 例，B 组4 例，＜0.05）及克氏针引起的疼痛方面（A 组0 例，B 组5 例，＜0.05）两组比较差异有统计学意义； 内固定松动后克氏针引起的术后疼痛2 例，其他3 例疼痛均由克氏针留置过长引起，内固定取出后明显缓解。另外在伤口愈合不良方面（A组0 例，B 组1 例，伤口愈合不良患者经二期清创后伤口愈合，＞0.05），两组比较差异无统计学意义（见表4）。典型病例如图1、图2 所示。

典型病例1: 患者，男，34岁。左髌骨偏下外侧的粉碎性骨折，采用带环克氏针结合钛缆的张力带技术手术治疗（见图1）。

典型病例2: 患者，女，47岁。粉碎性髌骨骨折，采用普通克氏针张力带固定，内固定松动引起术后疼痛（见图2）。

图2 术前X 线片及术后6个月X 线片

3 讨论

超过2 mm 关节面移位的髌骨骨折需要手术治疗[11-13]。粉碎性髌骨骨折治疗的手术方法很多[14-21]，如空心钉、爪钢板、克氏针张力带等固定手术临床上均有使用。在这些方法中，改良克氏针张力带固定方式治疗髌骨骨折操作简单、效果可靠[21-24]，临床上应用较多。但克氏针张力带固定的治疗方法仍存在一些问题[4,25-26]。最常见的问题是张力带松动和克氏针及内固定对软组织的干扰[19-20]。内固定松动的主要表现是影像学X 线片发现钢丝或钛缆从克氏针两端脱出及克氏针退出。其实即使克氏针张力带不脱出，仍可以看到术后X 线片上的克氏针张力带和理想状态（钢丝或钛缆紧靠骨面和克氏针的状态，X 线片表现为线缆与克氏针及骨面无间隙，克氏针骨外部分留存尽量少）仍有一定差异。造成这种差异主要是因为受到软组织的干扰，X 线片表现为钢丝或钛缆与克氏针及骨面间存在间隙。正是由于钢丝或钛缆未能紧扣克氏针与髌骨，造成了一定的活动度，这可能是松动脱钩的主要原因。虽然克氏针张力带松动脱钩造成髌骨骨折术后移位的报道并不多见，但仍是需要警惕的。在手术中，克氏针在髌骨上下极必须留出一定的长度供钢丝或钛缆固定，术者会因为操作时软组织干扰导致克氏针长度判断经常会有偏差。临床医师为了避免克氏针过短导致钢丝或钛缆脱出，所以会出现克氏针骨外部分留存过长的情况。因为克氏针留存过长而导致的疼痛是髌骨术后常见的并发症[27-28]。

从带环克氏针张力带方法的特点看，能完全避免松动和克氏针尾部过长造成的软组织干扰。已有学者在髌骨骨折治疗中在使用带环克氏针，韩国学者Kim 等报道了他们使用带环克氏针治疗髌骨横行骨折的方法和经验[29]。新型带环克氏针通过尾部环形结构将钢丝或钛缆相对限制，使其与克氏针紧密连接，避免钢丝或钛缆被软组织干扰从而远离克氏针及骨面，也避免克氏针骨面外部分过多。同时贯通的骨隧道内克氏针可以相向位移，使得钢丝或钛缆收紧加压时对上下克氏针尾部进行向髌骨中心或骨折线方向的收紧加压，从而达到张力带效果。新型带环克氏针张力带技术可以有效地限制钢丝或钢缆的固定位置，使其接近理想的固定状态，避免松动。同时其无需留置骨外长度用于固定钢丝或钢缆，所以也就避免了克氏针留置过长引起疼痛的问题。

带环克氏针张力带在操作上并不复杂，需要注意的是克氏针进入的骨隧道必须是完全贯通的，只有完全通畅的隧道才能保证张力带的加压效果。根据笔者的经验，钛缆需要在克氏针尾环完全顶至骨面前穿过克氏针尾部圆环，一旦将克氏针尾部深入软组织，钛缆穿入的操作将变得困难。钛缆穿入后将克氏针顶入，克氏针尾部圆环抵达接近骨面。因为软组织阻碍，克氏针尾部经常离骨面还有少许空隙，为完全避免间隙，需要术者用力将克氏针尾环尽可能顶到骨面或增加透视来确认。需要特别指出的是，钢丝的捆绑加压效果远没有钛缆好，钢丝容易变形固定，不能很好地提供加压力的传导[30-31]。

总的说来，带环克氏针张力带能有效地固定简单的粉碎性髌骨骨折，同时可以避免常见的内固定松动及内固定引起的疼痛的发生，是一种可靠的临床固定方式。另外在其他部位骨折中也可以考虑尝试应用新克氏针张力带固定技术。