文丨凌进英（四川省第二中医医院）

导读

硬膜外麻醉是通过将麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使区域麻醉的一种麻醉方式，在目前的临床手术中应用十分广泛。尽管这种麻醉方式被认为安全有效，但老年病人相对特殊，硬膜外麻醉可能造成很多并发症，甚至带来危险，需要尤其注意。

♀ 老年病人硬膜外麻醉方法

手术开始前30min 注射10mg 安定，0.5mg阿托品，针对不同类型的手术选择不同的穿刺点，成功穿刺后行注水试验，观察负压，置管4 至5cm，经导管给药。药物为利多卡因混合地卡因，首次给药量为14ml。观察麻醉效果，效果不佳时给予麻醉性镇静药物。整个麻醉和手术过程中，行心电监护，面罩吸氧。

♀ 老年病人硬膜外麻醉的要点

相比于其它的麻醉方式来说，硬膜外麻醉的安全性和有效性都是较高的，与腰部麻醉相比更容易控制，与全麻相比不会出现过度抑制，优势是显而易见的。但针对老年病人，穿刺困难大，阻滞范围过广，穿刺部位易出血等问题的存在是明显的不利因素。但是，只要在操作过程中注意以下要点，是可以避免问题出现的。老年病人硬膜外麻醉的要点为：（1）手术前充分准备，监测病人的呼吸、血压、血糖变化，及时进行肝肾功能检查，纠正电解质紊乱、休克和酸中毒。维持血流动力学稳定，维护病人呼吸功能，全程行心电监护，给予氧气面罩吸氧；（2）正常情况下不宜使用剧烈的血管收缩药物，以免病人的血压波动过大，引发脑血管疾病和心力衰竭。在手术过程中，要根据病人的出血量来输血和输液，过量注入会引发心力衰竭和肺水肿；（3）老年病人的合并症较多，手术前要详细了解合并症、器官病理变化及日常服用的药物，分析对麻醉有无影响。有合并中毒性休克的病人，硬膜外麻醉导致的血管扩张可能会促进毒素的吸收，影响病人术后恢复，应加强注意。呼吸系统合并症的病人，在硬膜外阻滞后，呼吸往往会有所改善，不宜进行进一步麻醉，以免削弱呼吸功能。

♀ 老年病人硬膜外麻醉的注意事项

老年病人的迷走神经兴奋，为了抑制迷走神经反射，在硬膜外麻醉中，必须应用阿托品。老年人可出现韧带纤维化或钙化，与普通人相比，椎体相对肥大，很难找到椎间隙，因此硬膜外麻醉的穿刺操作难度较大。一般来说采用的都是直入法穿刺，如果直入穿刺不成功，可改为侧入法。大多数老年病人的硬膜外腔都较为狭窄，椎间孔闭锁，血流缓慢，很容易出现阻滞范围过广的情况。但是不同病人的情况有所不同，必须根据个体差异调整麻醉用药量，否则很容易导致病人的循环及呼吸功能紊乱。应分多次给药，控制每次的给药量，观察麻醉效果。任何一种麻醉方式都会对病人的血流动力学产生影响，硬膜外麻醉也不例外，这会导致病人血压下降，对于年龄较大的病人来说是十分危险的。在手术过程中，病人如出现血压下降，心率减慢，可静脉滴注阿托品和麻黄素纠正。心率加速可使用西地兰纠正。血压升高的现象不常见，一旦出现，可在病人鼻内滴入0.5mg 硝酸甘油。需要特别注意的是，近期使用了抗凝药物，停药后时间未达到要求者，严重神经官能症、精神病患者，低血容量病人，腰部有外伤或畸形者，不宜进行硬膜外麻醉。

目前，硬膜外麻醉可以用于头部以外所有部位的手术，因为如果麻醉的平面过高，呼吸肌被麻痹，可影响病人的通气功能。因此对于老年病人来说，颈部和胸部范围内的手术也不宜采用硬膜外麻醉。手术部位不同，穿刺的位置也不同，中腹部手术在胸9 至11 棘突间隙，下腹部手术在胸12 至腰2 棘突间隙，下肢手术在腰3 至4 棘突间隙。

总之，对老年病人进行硬膜外麻醉需要考虑到老年人的特殊性，做好充分准备，随时应对紧急情况。在注意以上要点的同时还要详细了解每一名患者的服药、合并症情况，酌情调整麻醉的药量，灵活选择穿刺方式，加强手术期间的心电监护。