张训

【摘要】 目的 分析神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术治疗脑肿瘤的临床效果。方法 40例后颅窝脑肿瘤患者， 随机分为对照组和观察组， 每组20例。对照组采取常规开颅显微手术进行治疗， 观察组采取神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术进行治疗。观察两组患者临床效果。结果 观察组患者全切除率85%高于对照组的55%， 大部分切除率15%低于對照组的45%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后生活质量评估分级：Ⅰ级18例， Ⅱ级1例， Ⅲ级1例， Ⅳ级0例;对照组患者术后生活质量评估分级：Ⅰ级13例， Ⅱ级5例， Ⅲ级2例， Ⅳ级0例。观察组术后生活质量评估分级明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为10%低于对照组的15%， 但差异无统计学意义（P>0.05）;观察组颅神经损害率为10%低于对照组的40%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术治疗脑肿瘤， 可有效提升肿瘤全切除率， 提高患者术后生活质量， 降低颅神经损害率， 值得临床推广应用。

【关键词】 神经内镜;后颅窝;显微神经外科手术;脑肿瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.002

【Abstract】 Objective   To analyze the clinical effect of neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa on brain tumors. Methods   A total of 40 brain tumors patients were randomly divided into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group was treated by conventional （micro） craniotomy surgery， and the observation group was treated by neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa. The clinical effect of the two groups was compared. Results   The total resection rate 85% of the observation group was higher than that of the control group 55%， and majority resection rate 15% was lower than that of the control group 45%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative quality of life assessment grades in observation group： 18 cases in grade Ⅰ， 1 case in grade Ⅱ， 1 case in grade Ⅲ， and 0 case in grade Ⅳ; postoperative quality of life assessment in control group： 13 cases in grade Ⅰ， 5 cases in grade Ⅱ， 2 cases in grade Ⅲ and 0 case in grade Ⅳ. The postoperative quality of life assessment grades of observation group was obviously better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 10%， which was lower than that of the control group 15%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The cranial nerve damage rate of the observation group was 10%， which was lower than that of the control group 40%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Neuroendoscopy assisted microneurosurgery of posterior cranial fossa on brain tumors can effectively improve the total resection rate， improve the postoperative quality of life of patients， and reduce the rate of cranial nerve damage， which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Neuroendoscopy; Posterior cranial fossa; Microneurosurgery; Brain tumors

后颅窝受解剖结构影响， 手术难度较高， 术后患者容易发生并发症， 影响预后效果。近年来， 随着神经内镜在临床广泛推广， 并在脑池、脑室、前中颅底、中线区域等部位肿瘤手术中取得良好效果， 但目前关于后颅窝肿瘤治疗报道较少。本研究特收集本院收治的40例脑肿瘤患者为研究对象， 对神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术治疗效果进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年12月本院收治的40例脑肿瘤患者， 纳入标准：①患者影像学检查均与脑肿瘤（桥小脑角胆脂瘤、听神经瘤、四脑室胆脂瘤、小脑幕脑膜瘤）相关诊断标准符合;②术前未接受伽马刀及其他放射治疗;③患者及家属均对研究内容知情， 自愿参与此次研究且已签署知情同意书。排除标准：①免疫系统性疾病;②凝血功能障碍;③药物过敏;④心脏病、肝肾疾病及其他严重器官疾病;⑤精神疾病、沟通、认知功能障碍;⑥无法全程配合研究者。本研究已获本院伦理委员会批准。40例后颅窝脑肿瘤患者按照随机数字表法分为对照组和观察组， 每组20例。对照组男12例， 女8例;年龄最小32岁， 最大63岁， 平均年龄（47.5±5.3）岁;病程2个月～5年， 平均病程（2.6±0.3）年;其中桥小脑角胆脂瘤4例， 听神经瘤6例， 四脑室胆脂瘤5例， 小脑幕脑膜瘤5例;肿瘤直径>5 cm 2例， 4～5 cm 8例， 3～4 cm 7例， 2～3 cm 3例。观察组男11例， 女9例;年龄最小30岁， 最大65岁， 平均年龄（47.5±5.6）岁;病程4个月～6年， 平均病程（3.2±0.6）年;其中桥小脑角胆脂瘤5例， 听神经瘤7例， 四脑室胆脂瘤4例， 小脑幕脑膜瘤4例;肿瘤直径>5 cm 3例， 4～5 cm 8例， 3～4 cm 8例， 2～3 cm 1例。两组患者一般资料（性别、年龄、病程、疾病类型、肿瘤直径）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 采取常规开颅手术进行治疗， 在显微镜辅助下， 将肿瘤原位切除， 听神经瘤患者需将内听道后壁磨除， 切除肿瘤;切除后， 进行止血， 硬脑膜进行水密缝合， 如患者硬脑膜出现缺损情况， 可通过人工脑膜、肌筋膜进行修补， 骨瓣复位后做好固定。

1. 2. 2 观察组 采取神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术进行治疗， 患者保持侧卧姿势， 根据患者病变位置、肿瘤大小、基底合理选择手术入路（乙状窦后入路、颞下入路）;术前， 对患者高位颈静脉球、岩骨气化程度进行准确评估， 对神经电生理进行全程监护;在Leica德国显微镜辅助下将肿瘤切除， 使用STORZ德国30°神经内镜对周围结构关系进行探查， 听神经瘤患者需将内听道后壁磨除， 切除肿瘤;桥小脑角胆脂瘤借助内镜引导， 将残余肿瘤全面切除;小脑幕脑膜瘤根据患者肿瘤情况， 合理切除。

1. 3 观察指标及判定标准 ①通过显微镜、增强磁共振成像（MRI）对患者肿瘤切除范围进行评估。②观察两组患者术后恢复情况， 通过脑肿瘤切除患者生活质量评估分级：Ⅰ级：术后恢复正常工作与学习;Ⅱ级：术后生活自理;Ⅲ级：生活需要照顾;Ⅳ级：植物生存。③观察两组患者术后并发症发生率（包括小脑或脑干损伤、脑脊液漏、颅内感染、颅内血肿、脑积水）及颅神经损害情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者切除情况对比 观察组患者全切除17例（85%）， 大部分切除3例（15%）;对照组患者全切除11例（55%）， 大部分切除9例（45%）;两组比较差异具有统计学意义（χ2=4.286， P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后情况对比 观察组患者术后生活质量评估分级：Ⅰ级18例（90%）， Ⅱ级1例（5%）， Ⅲ级1例（5%）， Ⅳ级0例（0）;对照组患者术后生活质量评估分级：Ⅰ级13例（65%）， Ⅱ级5例（25%）， Ⅲ级2例（10%）， Ⅳ级0例（0）。观察组术后生活质量评估分级明显优于对照组， 差异具有统计学意义（Z=2.073， P<0.05）。见表2。

2. 3 兩组患者并发症发生率、颅神经损害率对比 观察组并发症发生率为10%（2/20）低于对照组的15%（3/20）， 但差异无统计学意义（χ2=0.229， P>0.05）;观察组颅神经损害率为10%（2/20）低于对照组的40%（8/20）， 差异具有统计学意义（χ2=4.800， P<0.05）。见表3。

3 讨论

神经内镜与显微镜优势缺点各异， 其中神经内镜镜头可观察范围更广， 在骨窗较小条件下， 仍能将肿瘤全部切除。对乙状窦后入路患者， 可避免气房开放导致患者脑脊液漏、颅内感染， 即使病灶不在镜头下， 仍可准确定位。神经内镜光不仅视野开阔， 且光纤充足， 能清晰观察到患者深部病灶口周围解剖结构， 在全切肿瘤的同时， 避免损伤周围正常组织。神经内镜通过鱼眼效应对患者病灶进行观察， 受直视图分辨率限制， 难以清晰观察到患者病灶情况， 而通过显微镜辅助， 弥补了这一缺陷。近年来， 随着3D内镜技术在临床广泛应用， 神经内镜图像技术逐渐提升， 在颅窝肿瘤临床治疗中， 多通过显微镜切除肿瘤， 再借助神经内镜切除残余肿瘤[1-4]。

在听神经瘤手术中神经内镜治疗中岩骨磨除安全率更高， 肿瘤全切除率更高， 且能更好的保护患者听神经解剖结构， 避免功能破坏。针对内听道未明显扩大患者和肿瘤位于听道深处的患者， 神经内镜辅助手术仅需少量磨除患者内听道后壁， 就可将肿瘤全部切除， 避免乳突气房开放及内耳结构损害， 降低脑脊液漏、耳聋、颅内感染等并发症发生率， 且磨除岩骨、听道扩大、岩骨破坏患者， 在肿瘤切除后， 可借助神经内镜查看患者气房封闭是否完全。另外， 在高位颈静脉球、岩骨气化发达， 无法进行听道磨除患者， 神经内镜优势更为突出。在肿瘤切除过程中， 显微镜需不断对面神经走行进行探测， 在肿瘤翻转时， 不会对肿瘤造成牵拉， 可避免神经损伤[5-8]。

在胆脂瘤手术中后颅窝胆脂瘤多生长于环池、桥前池、Meckel腔、中颅窝等部位， 导致重要神经血管被包绕， 因此， 仅依靠单一的显微镜进行手术， 难以将肿瘤全部切除， 神经内镜辅助为胆脂瘤全切提供了更多方便， 显微镜可观察到内听道口、桥前池、神经血管后方、四脑室外侧孔周围肿瘤， 再借助神经内镜对残余肿瘤进行寻找， 可实现肿瘤全切， 且能更好的保护神经血管， 无需切开小脑蚓部， 仅对患者体位进行调整， 必要时可稍外上牵拉， 通过正中孔将肿瘤切除， 再借助神经内镜从导水管、外侧孔切除神经内镜残余肿瘤， 手术创伤更小， 术后经神经内镜可观察导水管通畅情况， 避免术后脑积水[9-11]。

在小脑幕脑膜瘤临床治疗中， 显微镜难以观察到深部肿瘤， 无法达到全切效果， 通过神经内镜辅助后， 弥补了显微镜不足之处。在小脑幕脑膜瘤中神经内镜主要起到观察作用， 特别是内侧型、镰幕型小脑幕脑膜瘤， 通过显微镜切除大部分后， 可再通过神经内镜观察是否存在活动性出血， 选择性的将残留肿瘤切除， 避免盲目全切[12-14]。

本研究结果表明：观察组患者全切除率85%高于对照组的55%， 大部分切除率15%低于对照组的45%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后生活质量评估分级明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组颅神经损害率为10%低于对照组的40%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见， 神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术可有效提升脑肿瘤治疗效果。但在临床操作中需注意如下几点：①临床医生必须熟练掌握显微镜和神经内镜， 在显微镜切除后， 再使用神经内镜将残留肿瘤切除。②可借助神经内镜固定装置替代人工持镜， 避免不必要进出， 损伤神经血管， 可有效提升手术安全性。③在使用前， 可使用生理盐水（37℃）对神经内镜进行冲洗， 避免小镜头模糊;同时， 通过持续冲洗， 可提升手术视野清晰度， 达到良好止血效果[15， 16]。

综上所述， 神经内镜辅助后颅窝显微神经外科手术切除脑肿瘤， 可有效提升肿瘤全切除率， 提高患者术后生活质量， 降低颅神经损害率， 值得临床推广应用。

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[收稿日期：2020-03-30]