塔巴江才，罗布顿珠

(西藏藏医药大学，西藏 拉萨 850000)

1 “年然”理论概述

2 新冠肺炎属“年然病”范畴

2.1 内因外缘

藏医认为，任何疾病都是由内因外缘相聚而产生的，关于“年然病”的内因，有邪物(隐因)和有毒微生物(显因)两种。其中邪分八种，由贪嗔痴而生；有毒微生物也称作“债债乎”或“巴尔巴达”。对此，著名医家第司·桑杰嘉措论“年然病”时曰：“年然病由贪嗔痴所生八邪为因……化作‘债债乎’或‘巴尔巴达’微生物，散于空气，从鼻咽毛孔侵入，并使寄生于血的微生物‘流窜’全身血脉而产生，为众疫根本因。”[3]八邦·吾所著《四部医典注释》进一步指出，“年”的本质是邪物释放的有毒微生物“巴尔巴达”与体内寄生虫在外缘诱发下相互排斥，并影响人体精华(饮食的精微(营养)、血液、肌肉、脂肪、骨、骨髓、精液)和秽物(大便、小便和汗液)的正常生理功能，对机体造成严重破坏的传染性疫病[4]，较为详细地论述了“年然病”的内因机理。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[5]明确指出，新冠肺炎是由新冠病毒引起的，其属于β属的冠状病毒。显然，新冠病毒属于藏医所讲的有毒微生物类，故藏医中由病毒侵入导致机体病变的说法具有一定的前瞻性，值得进一步研究。藏医中还记载了有关微生物的形态特征，如《藏医医诀补遗》[3]中提到的头似蝾螈、嘴大、尾长、多足、有隐翅、色如红铜、肉眼不可见、遍身可游行，有些则无足、圆形、呈红色等特征的描述，体现了藏医学家对病毒的早期研究。可见，藏医对新冠肺炎的内因病原体有一定的理论认识。

关于外缘，《四部医典》[6]载：“病邪疠气遍四方，五源时令诸失衡，暴行嗔怒人悲催，饮食起居不当等，诸缘诱发‘年然病’”，即《四部医典》认为邪气丛生、时令失常、饮食不当、行为不良等是诱发 “年然病”的外缘。又曰：“合理饮食，有健康益寿之功，随意乱食，太过、不及或相反，则必发生疾病而危及生命”[6]，如此所述，合理饮食虽有健康益寿之功，但不健康的饮食习惯、不良行为则会诱发疾病，故饮食不当、行为不良可能是新冠肺炎的主要外缘。对于时令，宿喀·洛追杰波在《祖先口述》[7]云：“时令分热、寒、雨三期，若呈不足、过度、倒反状态，皆可诱发疾病”，其认为，在热、寒、雨三期呈不足、过度、倒反之时，可诱发疾病。新冠肺炎疫情初期，中国天气网(http：//www.weather.com.cn)收集到的数据表明：2019年入冬以来，受副热带高压及冷空气的交替影响，全国各地冬季气温较同期偏高，尤其12月中下旬，我国南方地区，特别是长江中下游的局部城市12月气温已打破历史同期气温记录。由此可知，12月中下旬武汉地区处于冬季寒期，但气温应寒反暖，呈藏医所讲的倒反状态，故新冠肺炎的爆发也有时令因素。此外，对于邪气，《甘露宝瓶》云：“八邪混乱或失衡，滋生恶气扩散之，行为饮食不妥故，致使‘年然’泛滥也。”[8]《诸病源候论》[9]也提到：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”这都表明了疫情爆发与邪气具有相关性。综上所述，时令失常、饮食不当、邪气丛生、行为不良等因素为新冠肺炎疫情的爆发和蔓延创造了外缘条件。

2.2 病入途径

2.3 病症诊断

由于新冠肺炎属新发疫病，世界各类医学对此没有详细记载，藏医也不例外。但从其内因外缘和特性方面分析，是一种新发的“年然病”，而对于所有“年然病”的大体症象，《四部医典》中将年然病总症分三期进行了描述，即在初期未熟疫，表现长期寒颤，头、足、脊柱疼痛，身体沉重，酸软懒动，梦境纷乱，呵欠频作，耳昏，神昏如醉，喜欢火烤日晒，黄昏时疼痛，口苦头痛，不思食欲，脉象细数浮动，尿色混浊；在中期时疫扩展，表现为身体沉重，汗臭难闻，眼色红黄，舌苔厚腻，牙有积垢，头痛剧渴，心情烦躁，尿赤味臭，沉淀物厚，脉象细紧而数；后期山原界呈现空虚状，髋腰及腿部骨骼疼痛特甚，身汗少眠，头昏耳鸣，舌干燥红，干呕乱语，时有身颤体表高热[6]。这是藏医根据所有瘟疫病的共性和不同演变期的特征，通过望切问诊的方式所得的大体征象。从新冠肺炎患者大多以发热、干咳、腹泻、胸闷或呼吸困难等症状为主[11-12]看，明显是具体病种的征象。因为“年然病”属热疫，在中期时疫扩展之时表现出的汗臭难闻、眼色红黄、舌苔厚腻、头痛剧渴、尿赤味臭等都是对发热的表述；而干咳、腹泻、胸闷或呼吸困难等是因为病灶已深入肺部、胃肠而表现出的具体病灶征象，可进行辨证分析。此外，用藏医“年然病”三期演变的特征进行诊断分析，可有效避免临床中因疫病表现出多样混乱、表里不一等病症，致使寒热颠倒，出现误诊的现象。因此，在具体的临床诊疗中可借鉴藏医“年然病”的诊断特点，结合新冠肺炎的具体特性，综合分析，辨证识别，及时诊治。

3 预防

虽然在藏区尚无新冠肺炎原发性病例，且藏医参与此次疾病的治疗干预较少，但鉴于新冠肺炎属传染性较强的“年然病”，应从隔离预防、免疫预防、心理预防等三方面进行预防。

3.1 隔离预防

藏医认为，隔离预防是将患者与健康人员进行分离，从而降低被感染风险的一种疫病预防措施。在早期史料文献《智者喜宴》[13]中记载，土蕃第三十代赞普仲年德如不幸身患麻风病……，赞普为了不殃及其他子民，携妃子进入圹穴，从而防止了疫病的传染，这即是藏医隔离预防早期应用的例子之一。而在藏医“年然论”的理论体系中，隔离预防的具体措施如《秘诀宝源》[14]载：“道闻疫病盛行期间，隐匿至他处也有助于疾病的控制。”康仓·珠嘉[15]云：“‘年’病常忌彼此来往，故应严忌彼此串访”，认为应在“年然病”爆发期间，禁忌左邻右舍、亲朋好友之间走家串访，寻僻壤之地或在家与外界进行隔离，从而防止感染蔓延。司徒·却吉穷乃亦云：“保持居住环境卫生，熏乳香，忌外来物品和访客，加强卫生，身处无喧嚣的清闲僻壤地尤为关键”[16]，提出在与外界进行隔离的基础上，应保持室内干净，熏乳香，禁忌外来物品入内等方式加强隔离预防。其中，熏乳香、佩戴各种防瘟药囊、涂抹防瘟药膏、熏防瘟药香等办法也能够起到一定的预防作用，这是因为新冠肺炎属呼吸道传染的“年然病”，而这些药是通过其味进入呼吸道后，以其驱毒、祛邪的功效来防止外界病原体进入呼吸道而实现预防作用。在佩戴的防疫药囊中以藏药九味防瘟香囊著称(其方药组成、功效及使用方法等见表1)。隔离预防早已在藏医中普遍使用且因效果显著而备受重视，其图文并茂的方式具有多处记载(见图1)。对于新冠肺炎，应加强隔离预防来遏制其传播蔓延的势头，不仅是藏医有效措施，也是现代主流医学的共识。

表1 藏药九味防瘟香囊方药组成、功效及使用方法

注：藏医唐卡“年然病”的病机图之一(17世纪第司·桑杰嘉措著)。

3.2 免疫预防

藏医认为，通过保持良好的身体素质，提升机体对疾病的预防能力，使身体处于无病状态的预防方式为免疫预防。因新冠肺炎由冠状病毒引发，故通过提升人体免疫力进行有效预防具有重要的临床意义。在如何提高身体素质保持无病状态方面，《四部医典》[6]云：“身体无病的要义有四，即平时起居、临时起居、颐养滋补、补精生育，而药食皆宜”，提出要从平时起居、临时起居、颐养滋补、补精生育、饮食调养和药物疗养等6个方面注意养生，以达到强健体魄，提升机体免疫力，保持无病健康的状态(见表2)。

表2 《四部医典》中有关提升人体免疫力方法的载述

3.3 心理预防

在隔离预防、免疫预防基础上，藏医还讲究一种心理预防。研究各种心理活动及人体五官能够感知的外界事物对人体健康的影响，是以生物心理社会医学为模式的藏医的一大特点。《四部医典》[6]载：“称心之友相伴治‘隆’病”“信仰财宝善言治伤悲”，诸如此类，藏医中论述了许多通过心理干预防治疾病的内容。新冠肺炎疫情作为突发公共卫生事件，易使公众产生多种心理问题，继而影响疫情的有效防治，故藏医认为应保持乐观的心理素质，清闲的生活环境，并使用符咒护身、念诵咒语等办法进行主动预防。有研究表明，58%以上的被调查者在突发公共卫生事件中存在心理卫生问题，有强烈的心理干预需求[17-19]。因此，关注公众的心理健康，深入研究心理预防的作用具有重要意义。

4 治疗

根据藏医“年然”理论对“年然病”的治疗措施，参照《西藏自治区新型冠状病毒肺炎藏医药防治方案(试行第二版)》《青海省新型冠状病毒肺炎藏医药防治方案(试行第二版)》，结合新冠肺炎的临床特征，对新冠肺炎应以《甘露宝瓶》所载：“初期治‘年’病、中期清热证、后期治‘隆’强体质”[8]为治疗原则，注重“催熟热、祛邪、治‘隆’”相结合，因地制宜进行辨证治疗。

4.1 初期治“年”病

临床表现：发热或无热，寒颤，干咳，咽干，乏力，胸闷，头、足、脊柱疼痛，舌苔现风疹，身体沉重，酸软懒动，梦境纷乱，神昏如醉、脉象细数浮动，尿色浑浊。分析：疫病首先会表现未熟热及“年”(疫疠)的疫症，如不治未熟疫及“年”，而直接用寒性药物等，会导致病情恶化，《四部医典》[6]强调“未熟期和虚热期为‘然’疫凶险阶段”，故未熟热和虚热的治疗须慎重。治法：削弱瘟热，热症催熟。推荐方药：宜口服催汤丸、七珍汤散、九味毛莲蒿汤(散)、流感丸、十二味翼首草丸(散)、达斯玛宝丸、甘露灵丸、二十九味宽叶羌活丸、佐琼、加味八味主药散、二十五味大汤丸(散)、察琼丸、五鹏丸等，儿童服用伦琼丸等。若病情危急，则服用5次左右以上催汤丸后应迅速清热证。禁忌：甜食，奶制品，剧烈运动等。

4.2 中期清热证

临床表现：发热反复，咳嗽少痰，或有黄痰，胸闷气促，咳嗽憋喘，舌苔白黄，无风疹，恶寒停止。分析：削弱瘟热，热症催熟后犹如燃料已尽之火，正是清热症的关键时刻。治法：清热症。推荐方药：宜口服真察达色丸(散)、八味主药丸(散)、二十五味主药丸(散)、清肺止咳丸、十味龙胆花丸(颗粒)、九味牛黄丸、八味檀香丸、七味熊胆丸(散)、九味青鹏丸等。若未能消瘟时，需服用索玛达日丸、色布古久、德本久几丸等泻药进行腹泻疗法。禁忌：酒肉、营养丰富类食物及剧烈行为等。

4.3 后期治“隆”强体质

临床表现：气短，乏力，食欲不振，髋腰及腿部骨骼疼痛特甚，身汗少眠，头昏耳鸣，舌干燥红，干呕乱语，时有身颤体表高热。分析：出现以上症状，表明疫病已达呈空虚状的“山原界”，要以温和法治“隆”为主。反之继续使用寒性药物等，则会消热过度，以致正精耗损，转为“隆病”，使热邪复起，致人死亡。故认清“山原界”，治“隆”尤为关键。治法：治“隆病”。推荐方药：宜口服三十五味沉香丸、十五味斯巨丸、八味常松沉香丸、十五味沉香丸、七味螃蟹甲丸、仁青芒觉等。禁忌：忌反常态行为等。

4.4 末期康复防复发

临床表现：呼吸缓和，体温正常，脉沉而搏动松弛，小便清澈而不浑浊。分析：此时已消除热邪，应继续补充营养食物，恢复人体机能，进而痊愈，依性别、年龄、体质差异给予相应饮食、药物等，提高免疫力防止复发。治法：腑脏调理。推荐方药：十五味沉香丸、九味渣驯丸、索协尼吉散等。禁忌：辛辣食物，剧烈运动。

5 结论

藏医药作为我国传统医药的重要组成部分，在防治瘟疫病方面已形成较为成熟的理论体系，

藏医“年然”理论针对各种瘟疫病的不同特点，在病理病机、病症诊断和预防治疗等方面提出了独特的医学观和特色诊疗法。新冠肺炎是一种具有瘟疫病性质的传染疾病，在现代医学对其尚无特效药的情况下，藏医“年然”理论中对瘟疫病的分析和防治措施具有重要的研究及临床借鉴价值。希冀本文为防治各种流行疫病，特别是防治新冠肺炎时提供一个藏医防治参考。