钱阳凤，杨明莹，王 俊，余力锐，赵喜娟，陶诗琪

（1）昆明医科大学第二附属医院护理部；2）泌尿外科一病区，云南昆明 650101）

在我国，膀胱癌发病率占泌尿生殖系肿瘤发病的第一位[1-3]，根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）+尿流改道是基层浸润型膀胱癌的首选手术方式。尿路造口术后患者常遭受尿路感染、造口周围皮肤感染、输尿管支架堵塞、尿酸结晶等多个症状困扰。随着对癌症患者照护模式的改变和理念的更新，“症状群”成为癌症患者症状管理研究领域的新热点，相比单独症状，症状群存在协同作用[4]，症状群的确定除了有利于症状的联合管理，还能够帮助临床工作人员理解症状的病理生理学机制，使其从更广泛的角度来理解病人经历的症状，有助于临床管理，并且可以提高患者生活质量。总的来说，症状群管理较之于单个症状的管理，更有利于提高管理效率、简化干预过程，对医患双方均具有重要意义。笔者对59 例尿路造口患者术后症状群进行了调查研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为随访调查，采用整群抽样的方法，于2018 年12 月至2019 年6 月，整群抽取昆明医科大学第二附属医院行根治性全膀胱切除术后造口术患者60 例，于术后1 周、1 个月、3 个月调查患者症状群。

患者纳入标准[5]：（1）原发性膀胱癌，经病理确诊为浸润性膀胱癌或多发性膀胱癌并行膀胱全切+输尿管皮肤造口术或回肠膀胱造口术；（2）既往无精神疾病和意识障碍，术后无严重并发症；（3）患者知情同意，自愿参与并能配合调查。排除标准：（1）合并重要器官损害或其他严重慢性疾病；（2）向患者及家属说明研究的目的、方法及意义后，拒绝参加研究者；（3）患有精神疾病或严重的认知障碍及语言表达缺陷。

1.2 调查工具

采用中文版安德森症状评估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）[6]问卷进行调查。MDASI 是由德克萨斯大学安德森分校癌症中心于2000 年开发的一种多症状自我评估量表，它由两部分构成。第一部分评估13 种常见癌症症状的严重性，第二部分评估以上13 种症状对6 种日常活动的困扰程度，从“无症状”计0 分到“能想象的最严重程度”为10 分。此问卷被Wang[7]等研究者在2004 年翻译和汉化，并具有良好的信效度。本研究仅采取第一部分测量患者的症状群，且增加了一条特异性状功能，命名为造口管理，2018 年任洪艳[6]在研究中测试加上该条目的问卷信效度，具有良好的信效度和内容效度。

1.3 调查方法

选取昆明医科大学第二附属医院2018 年12 月至2019 年6 月符合纳入、排除标准的膀胱癌尿路造口患者作为研究对象，在获得患者知情同意后，研究者通过面对面访谈的形式获得患者术后1 周、术后1 月、术后3 月的一般人口学资料和症状群问卷资料，最后收集有效数据59 例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 对资料进行分析。计量资料服从正态分布用描述，计数资料用n（%）描述。采用探索性因子分析的方法对患者症状群进行分析。为保证因子分析的充分性，首先对条目间的内相关系数小于0.4 的条目予以排除，其次要求KMO 统计量均＞0.7。本研究采用主成分分析和最大方差旋转法旋转。

2 结果

2.1 人口学一般资料情况

量表共发放60 份，截至3 个月纵向研究后回收59 份，有效回收率为98%。其中大多数患者是男性、已婚，患者平均年龄为（68.2±10.07）岁，见表1。

表1 患者的人口学一般资料Tab.1 General demographic information of patients

2.2 三个时间点症状群得分

患者术后术后1 周最严重的症状是造口管理，随后是疲乏和口干，最轻的症状是健忘、气短、恶心；术后1 月最严重的症状是苦恼和造口管理，最轻的症状是气短、恶心、呕吐；术后3 月最严重的症状是疲乏和造口管理，最轻的症状是气短、恶心、呕吐。采用随机区组设计的方差分析来分析三个时间点症状严重程度的差异，结果除口干、疼痛、呕吐、气短、恶心外其他症状在不同时间点严重程度变化差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者术后1 周、1 月、3 月症状发生严重程度［（），分］Tab.2 The severity of symptoms at 1 week,1 month and 3 months after operation ［（），scores］

表2 患者术后1 周、1 月、3 月症状发生严重程度［（），分］Tab.2 The severity of symptoms at 1 week,1 month and 3 months after operation ［（），scores］

2.3 三个时间点症状群的异同

在三个时间点，每个症状群内有特定的症状。排除内相关系数＜0.4 的条目，术后1 周排除气短、呕吐、麻木3 个条目，剩余条目进行主成分分析，采用特征值＞1.0 作为保留因子的指标，剩余11 个症状的分析结果呈现出4 个症状群集，共计能够解释57.75%的变量。术后1 月排除恶心、气短、口干、呕吐4 个条目，剩余10 个症状的分析结果呈现出3 个症状群集，共计能够解释55.45%的变量。术后3 月排除恶心、气短、口干、呕吐、麻木5 个条目，剩余9 个症状的分析结果呈现出3 个症状群集，共计能够解释59.24%的变量，见表3。

表3 各时间点症状群的异同Tab.3 Similarities and differences of symptom groups at various time points

2.4 症状群严重程度

将各症状群内症状严重程度得分相加除于群内症状条目数，即得出各症状群严重程度均分。采用随机区组设计的方差分析来分析三个时间点症状群严重程度的差异，结果除胃肠道症状群外各症状群在三个时间节点均有差异（P＜0.05）。症状群最严重程度为术后1 月时造口管理相关症状群，术后1周时最严重的症状群为疼痛相关症状群，术后3月时最严重的症状群为造口相关症状群，但术后3月的症状群严重得分均低于术后1周和1月，见表4。

表4 三个时间点各症状群严重程度均分［（），分］Tab.4 The severity of each symptom cluster was equally divided at three time points ［（），scores］

表4 三个时间点各症状群严重程度均分［（），分］Tab.4 The severity of each symptom cluster was equally divided at three time points ［（），scores］

3 讨论

各个症状群在三个时间节点均不相同，患者在术后1 月时造口相关症状群最严重，表明患者在出院后极有可能缺乏造口相关护理知识和技巧。在术后3 月时患者造口相关症状群得分明显较术后1 周及1 月下降，表明随着时间的延长，患者可能逐渐掌握造口护理技巧，适应身体带有造口生活。术后1 周疼痛相关症状群包括疼痛、疲乏和睡眠不足，术后1 月该症状群包括疼痛、疲乏和苦恼，术后3 月包括疼痛、疲乏、睡眠不足、苦恼，疼痛相关症状群在三个时间节点包括了疼痛、疲乏。Zargar[8]认为术后疲乏与手术创伤、营养状况和细胞因子等多种因素有关，其中年龄因素较为重要，有研究报道60～70 岁人群术后疲乏的症状负担约为60 岁以下人的4 倍，70 岁以上的则为32 倍[9]，本研究的研究对象平均年龄较大，且疼痛、疲乏是晚期肿瘤患者常见症状[10]。术后1周躯体症状群包括健忘和口干，术后1 月口干症状消失，该症状群包括健忘、胃口差、麻木，术后3 月时麻木症状消失，躯体症状群包括健忘和胃口差。在其他症状群研究中未发现与健忘相关症状群，笔者分析在本研究中出现健忘可能是由于本研究患者平均年纪偏大导致。消化道症状群仅在术后1 周出现，包括恶心和胃口差。在众多研究中[11-13]将恶心、呕吐、胃口差划为同一症状群，但是研究对象大多为化疗患者，本研究出现恶心多为患者手术时麻醉所导致术后恶心。

总之，临床定义的症状群集取决于正在研究的人群，比如疲劳、体重增加和性功能障碍在乳腺癌中反复聚集[14]，比如癌症患者口干、胃口差等[15]与正常人群相比可能具有明显不同的意义[16]。而且症状群集的划分还可能与疾病或治疗有关，并且可能随着个体接受抗肿瘤治疗而改变。有的症状群还会随着评估工具、疾病阶段、用于聚类的症状域、聚类方法和评估的症状数而变化[17]。特定的癌症可能有不同的症状群集，集群可能会随着癌症的进展而改变，症状群的有效性和可靠性需要普遍接受的统计方法、评估工具和症状领域[18-22]。

本研究通过探索性因子分析尿路造口患者术后症状群的纵向探索，对临床工作者的启示为：护理人员对膀胱全切尿路造口患者应该持续关注，尤其在患者出院至术后1 月该时间段，患者缺乏造口护理的知识与技巧，缺乏对造口并发症的认识，害怕造口护理，在调查过程中发现有的患者半夜设置每2 h 一次的闹钟倾倒引流袋内的尿液。对尿路造口患者的症状管理首先应着重于造口护理的管理，教会患者识别可能出现的造口护理症状并教会患者处理可能出现的情况，从而改善患者的睡眠、心理和疲乏相关症状。对于这些症状的诊断和管理不能单独进行，应该形成集束化策略，同时有序的加以实施。