杨 静，邓丹琪，熊 臻，周晓鸿，蔡 梅

（昆明医科大学第二附属医院皮肤科，云南昆明 650101）

皮肤恶性肿瘤是一种累及表皮、皮肤附属器或黑色素细胞等成分的疾病，国外报道白种人中皮肤恶性肿瘤是最常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤总发病数的一半[1]。我国皮肤恶性肿瘤发病率虽没欧美国家高，但随着生活环境的改变及致病因素的不断增加，皮肤恶性肿瘤已逐渐成为备受关注的公共卫生问题，在世界卫生组织2018 年全球癌症统计中，皮肤非黑色素瘤新发病例数高居第5 位[2]，同时黑色素瘤发病数也在增加，且增加幅度明显[3]。对于皮肤恶性肿瘤的治疗以手术切除为首选方式，术后复发是其治疗失败的主要原因，对于术后复发的病例须行更大范围的手术切除或导致恶性肿瘤转移，常常引起更严重的结果甚至死亡。为探讨皮肤恶性肿瘤术后复发的可能原因，减少复发，笔者对2014 年1 月至2018 年12 月间昆明医科大学第二附属医院皮肤科收治的皮肤恶性肿瘤术后复发的30 例病例的临床资料进行回顾性分析，探讨复发可能的原因并提出相应的应对措施。

1 资料与方法

1.1 病例资料来源

30 例病例均来源于2014 年1 月至2018 年12月期间昆明医科大学第二附属医院皮肤科患者。根据病史及手术史，术后皮损原位复发，病理检查确诊皮肤恶性肿瘤的病例进行纳入。纳入标准：（1）病史及手术切除术后原位复发者；（2）借阅原有皮损及此次手术的病理片确诊为原发恶性肿瘤复发，组织病理诊断标准参见文献[4]；（3）本研究中主要包括以下几种皮肤恶性肿瘤：基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、Bowen 病、皮肤恶性黑素瘤（cutaneous malignant melanoma，CMM）和其他病例数较少病种如乳房外Paget 病、皮脂腺癌、Merkel 细胞癌及隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofi-brosarcomaprotuberan，DFSP）。

1.2 研究方法

查阅病例的初发及复发皮损的病理报告并请资深病理专家重新阅片，调取临床资料明确临床诊断，同时回顾手术记录，对所有病例的患者年龄、性别、病程、临床初诊、发病部位、基础皮肤病、伴发淋巴结肿大情况及预后进行回顾分析、总结。

1.3 统计学处理

使用Excel 建立数据库后运用SPSS18.0 对资料进行描述性分析。

2 结果

2.1 性别及年龄

男性16 例，占全部病例的53.33%；女性14例，占全部病例的46.67%；男女比例1.14：1。最小年龄23 岁，最大年龄84 岁，患者以老年人居多，平均年龄62.30 岁。

2.2 病程

复发时间最短1 个月（CMM），最长120 个月（BCC）。

2.3 临床初诊

复发后初诊发生误诊15 例，占全部病例的50.00%。误诊病例中SCC5 例（误诊为皮肤感染、皮肤慢性溃疡）；BCC 4 例（误诊为色素痣、脂溢性角化）；DFSP 2 例（误诊为皮肤溃疡、瘢痕疙瘩）、皮脂腺癌2 例（误诊为皮脂腺囊肿、角化棘皮瘤）、CMM1 例（误诊为神经纤维瘤）、Bowen 病1 例（误诊为日光性角化）。

2.4 病种组成

SCC 最多为10 例，占全部病例的33.33%；其次为BCC5 例，占全部病例的16.67%；Bowen 病4例，占全部病例的13.33%；CMM 4 例，占全部病例的13.33%；DFSP2 例，占全部病例的6.67%；乳房外Paget 病2 例，占全部病例的6.67%；皮脂腺癌2 例，占全部病例的6.67%；Merkel 细胞癌1例，占全部病例的3.30%，见表1。

表1 复发恶性皮肤肿瘤病种占比Tab.1 The composition ratio of recurrent malignant skin tumors

2.5 发病部位

面部12 例，占全部病例的40.00%（BCC4 例、SCC3 例、Bowen 病2 例、皮脂腺癌2 例、CMM1例）；躯干及四肢7 例，占全部病例的23.33%（DFSP2 例、Bowen 病及SCC 各2 例、Merkel 细胞癌1 例）；外阴7 例，占全部例的23.33% （SCC3例、乳房外Paget2 例、BCC1 例、CMM1 例）；手足4 例，占全部病例的13.34%（CMM2 例、SCC2例），见表2。其中头面部复发部位最多为鼻唇及鼻唇沟7 例，占全部例的58.33%；眼眶2 例，占全部例的16.67%；耳部2 例，占全部例的16.67%；其它部位1 例，占全部例的8.33%。外阴最易复发的为近阴道部位4 例，占全部例的57.14%；近尿道部位2 例，占全部例的28.57%；其它部位1 例，占全部例的14.29%，见图1。

表2 复发恶性皮肤肿瘤部位分布情况（频次）Tab.2 The distribution of recurrent malignant skin tumors （frequency）

图1 头面、外阴复发恶性皮肤肿瘤部位分布及占比Fig.1 Distribution and composition ratio of recurrent malignant skin tumors on the head,face and vulva

2.6 基础皮肤病

复发病例中有基础皮肤病的病例均为SCC 病例，基础皮肤病包括：皮肤慢性溃疡2 例，外阴硬化萎缩性苔藓、砷角化病、尖锐湿疣及寻常型银屑病各1 例。皮肤恶性肿瘤均发生在基础病皮损上。

2.7 伴发淋巴结肿大

复发病例中伴发淋巴结肿大的9 例，占全部病例的30.00%。4 例SCC 有近卫淋巴结肿大；4例CMM 均有近卫淋巴结肿大，其中2 例还伴远隔淋巴结肿大；1 例乳房外Paget 病有同侧腹股沟淋巴结肿大。

2.8 复发次数

1 例SCC、2 例DFSP、1 例皮脂腺癌及1 例BCC 复发3 次；2 例SCC 及1 例DFSP 复发2 次；其余病例复发次数为1。复发肿瘤生长方式以浸润性生长为主。

2.9 预后

4 例CMM 病例中2 例CMM 治疗无效死亡（病程7 个月至12 个月），其余2 例均出现全身浅表淋巴结肿大，1 例行靶向治疗，另1 例行化疗，淋巴结缩小均不明显。其余复发2 次及以上的病例手术扩大切除+术中冰冻切片证实切缘及基底无肿瘤细胞残留后，行浅层X 线或离子束照射至今未见复发；复发1 次的病例手术扩切+冰冻切片（部分患者同时行浅层X 线或离子束照射）至今未见复发。除死亡病例外，其余患者均在随访中。

3 讨论

本研究提示皮肤恶性肿瘤术后复发病例以老年男性居多；复发部位多分布于解剖结构特殊及皮肤粘膜交界处，其中位于头面部的最多，提示需关注患者性别及年龄段差异，对于特殊部位的手术应该更加谨慎同时加强术后随访。术后易复发的皮肤恶性肿瘤为SCC、BCC、Bowen 病及CMM，但相关研究也指出隆突性皮肤纤维肉瘤术后也易复发[5]，临床工作中需重点关注。术后复发再次就诊发生误诊的病例占比为50.00%，高于初发病例，与邹晓芳等[6]人的研究结果相同，误诊最常见的是SCC 和BCC，对于既往有肿瘤手术史的患者，再次出现皮损就诊时需仔细追问病史，不能忽略术后复发的可能。侵袭性最强、恶性程度最高的是CMM，CMM 复发时常已发生淋巴结甚至内脏转移，生存时间短、死亡率高，给患者生命健康带来了巨大威胁，非CMM 复发后虽然经过再次手术及放化疗等综合治疗，仍能取得较好疗效，但给患者造成了巨大的心理及经济负担，故探讨皮肤恶性肿瘤术后复发可能原因及降低术后复发的策略就显得尤为重要。

手术的不彻底是导致恶性肿瘤术后复发和转移的关键因素，造成手术不彻底的原因可能为：（1）对皮肤恶性肿瘤认识不足，因其大部分生长缓慢、症状不明显而被误诊为良性病变，造成手术方案选择不当；（2）对手术切除范围界定不足，多数皮肤恶性肿瘤呈浸润性生长，与周围组织界限不清，仅凭表面皮损范围不能准确判断其皮下范围和深度，此外肿瘤基底浸润深浅不一，易致切缘及基底残留肿瘤细胞；（3）皮肤恶性肿瘤多发生于头面部及外阴等解剖结构特殊处，头面部解剖位置特殊，重要器官密集，可切除的范围相对有限，部分手术很难获得理想的安全界线，易造成肿瘤细胞残留，外阴处褶皱较多，易忽视皱褶处皮损导致复发；（4）肿瘤巨大，无法一次切净；（5）术中沾有肿瘤细胞的刀片、缝线等医疗器具未经更换，造成肿瘤细胞接种；（6）此外尽管手术已达到安全界限，仍有10%～30%头面SCC 出现复发[7]，可能与切缘组织在细胞发生形态学改变前已发生了分子生物学改变，如P53 基因突变；也可能因肿瘤分化程度较低，相关研究表明低分化肿瘤术后易复发[8]，因低分化肿瘤细胞表面粘附因子表达异常，肿瘤细胞容易脱落，导致复发[9]。此外除手术不彻底，相关研究[10]也表明手术切口愈合不良与肿瘤复发相关，复发原因可能与愈合周期延长，延迟愈合区域上皮组织处于反复不完全上皮化状态有关[11]；同时愈合周期延长形成不稳定瘢痕也可能会导致局部组织恶变形成瘢痕癌[12]，从而继发鳞状细胞癌、基底细胞癌等皮肤恶性肿瘤[13]。

降低术后复发的预防措施：（1）完善术前检查。皮肤恶性肿瘤以病理诊断最可靠[14]，对不典型或疑似病例术前均需病检，但CMM 不建议术前病检以免引起肿瘤细胞扩散，可行术中快速冰冻，条件允许也可行快速生物学检查[15]。超声检查经济、便捷，可显示皮肤肿瘤的大小、浸润深度，对皮肤恶性肿瘤诊断有较高的敏感性及特异性，还可评估患者淋巴结转移情况，有利于术前对肿瘤有一个立体判断[16]，可作为术前常规检查；MRI、CT 检查能进一步明确肿瘤浸润深度及对周围组织侵犯情况，可作为超声检查的有力补充。对于CMM 等恶性程度较高的还可完善PET-CT；（2）选择适当切除范围。皮肤恶性肿瘤根据不同生长方式及病理类型切缘安全边界是不同的，如BCC 扩大3～5 mm，SCC 扩大5～10 mm，CMM 扩大5～20 mm，复发病例扩切范围更大；（3）遵守“无瘤原则”和“无瘤操作”。局部浸润麻醉时进针点应距肿瘤5～20 mm，对于CMM 边界不清的需距肿瘤30 mm，切除肿瘤后需更换手术刀片、手套等污染器具避免自身接种；切除后以氟尿嘧啶液反复冲洗创面，必要时还可在基底注射干扰素预防复发；（4）Mohs显微手术。对于强侵袭性、易复发、重要部位（头面、外阴等）及直径超过20 mm 的高危病例首选Mohs 显微手术，其可了解手术切净情况，最大限度保留正常组织、具有较好的美容效果及低复发率，但须注意Mohs 显微手术并不是控制复发的保证，研究表明有10%～30%切缘阴性的病例出现复发[5]；（5）无法一次切净，切缘或基底有肿瘤残留及复发的病例，可选择再次手术或和联合放、化疗。放疗以前多用X 线，但其杀死肿瘤细胞的同时正常组织也会受到损伤，引起放射性皮炎、皮肤坏死，目前重离子束是国际上最先进、有效的放射治疗方法[17]，其治疗增益比最高，适形照射剂量分布最好，可完美替代X 线。但须注意因CMM 细胞放疗照射后生存曲线的肩段较宽，照射后修复能力强，对常规放疗敏感性低，这类患者可完善基因检测后试用靶向或免疫治疗[18]，研究表明其可提高患者的客观缓解率，延长总生存期[19]。（6）加强患者术后切口护理，促进切口愈合，避免形成慢性创口及不稳定瘢痕。（7）定期随访。随访时间不少于3 a，第1 年1～2 月随访，之后每3～6月随访。恶性程度高的皮肤恶性肿瘤随访频率和周期应该适当增加。

随着皮肤恶性肿瘤复发次数的增多，肿瘤误诊率增高、恶性倾向增加[20]、侵袭性增强、转移概率增大，术者必须了解造成术后复发的可能原因及降低复发的手术策略，提高首次手术切净率，降低术后复。