孙萍胡，王维红，包震飞，丁小云

（宁波市第一医院 消化内科，浙江 宁波 315000）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种常见的疾病，因胃十二指肠内容物反流至食管，引起如烧心、反流等不适症状和（或）食管黏膜损伤或其他并发症的一种疾病[1]。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是治疗GERD 的一线药物，在多数病例中能够起到有效缓解症状的作用。然而，有研究[2-3]发现，约40%的GERD 患者在服用PPIs 后，仍有反流样症状存在，而大约10%的患者对标准剂量的PPIs 不敏感或无反应。2014年“中国胃食管反流病共识意见”推荐将难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）定义为：双倍剂量PPIs 治疗8～12 周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善[4]。RGERD 对常规PPIs 治疗反应不佳，严重影响患者身体健康和生活质量，给社会带来了较大的经济和医疗负担[5-7]。

近年来，内镜下抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy，ARMS）[8-10]有可能成为治疗RGERD 的有效方法，但国内相关研究报道罕见。本文就本院内镜下ARMS 的治疗效果及随访结果进行初步研究探索。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月-2019年1月本院行内镜下ARMS 治疗的RGERD 患者6 例作为研究对象。其中，男4 例，女2 例，年龄44～54 岁（中位年龄50.5 岁），体质指数（body mass index，BMI）19.0～31.5 kg/m2（中位数23.1 kg/m2）。纳入标准：①符合“2014年中国胃食管反流病专家共识意见”[4]提出的RGERD 诊断标准，且均经临床诊断确诊；②经规范内科治疗失败，或难以耐受内科治疗自愿选择胃镜下手术治疗；③符合手术适应证，且均可耐受。排除标准：①不能接受24 h 食管pH 检查或食管测压检查者；②滑动性食管裂孔疝；③有消化性溃疡、上消化道出血及其他器质性病变史者；④精神障碍者或意识障碍者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备常规行血常规及凝血功能检查，禁食禁饮8 h。常规胃镜检查，明确食管、胃底、贲门情况。见图1。所有患者在术前签署知情同意书。

图1 术前胃镜检查Fig.1 Preoperative gastroscopy

1.2.2 手术器械采用Olympus GIF-H290 胃镜及主机；Olympus KD-650L Dual 刀；Olympus KD-620LR钩刀；MTW 0910518211 一次性黏膜下注射针。

1.2.3 操作步骤患者平卧位，行气管插管。内镜下ARMS 步骤如下：①电凝标记贲门下2/3 周黏膜；②黏膜下注射肾上腺素 + 美兰 + 生理盐水隆起病变；③Dual 刀/钩刀环周切开黏膜层，黏膜下剥离黏膜；④电凝止血，创面电凝钳处理，未见穿孔及活动性出血。所有手术均由同一位具有丰富内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）经验的医师完成。内镜下ARMS 过程见图2。

1.2.4 术后治疗及护理术后禁食禁饮2 或3 d，并给予抑酸、补液和营养支持治疗，密切观察病情变化。恢复饮食后，PPIs 继续口服至第8 周。

1.3 症状评分

采用反流症状指数评分表（reflux symptom index，RSI）、胃食管反流病健康相关生存质量量表（gastroe- sophageal reflux disease health-related quality of life，GERD-HRQL）和吞咽困难得分。

1.4 术后随访

图2 内镜下ARMS 过程Fig.2 Procedure of endoscopic ARMS

术后1 个月开始，每个月以电话方式对患者进行症状评分的随访，与术前评分比较，以判断是否有改善，如连续两次评分稳定，则可延长电话随访时间至每3 个月1 次或每6 个月1 次。术后6 个月电话随访并复查胃镜。随访时间截止至2019年8月7日，术后随访最长至26 个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

全组6 例患者均顺利完成内镜下ARMS 术，无术中术后穿孔、出血等严重并发症，无明显吞咽困难，全部患者均无需行球囊扩张治疗。术后住院时间为6～9 d（中位数7 d）。

2.2 术后随访

全组患者术后随访至少6 个月，出院后均无严重不良事件的发生。术后1 个月RSI 评分（9.7±3.9）分，术后6 个月RSI 评分（2.8±1.5）分，与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；术后1 个月GERD-HRQL 评分（11.3±2.3）分，术后6 个月GERD-HRQL 评分（3.2±1.9）分，与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；术后1 个月吞咽困难评分为（1.5±0.8）分，与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后6 个月无1 例患者存在吞咽困难，评分（0.0±0.0）分，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。术后6 个月胃镜随访见松弛的贲门较前缩紧。见图3。

附表 术前术后各种评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of various scores before and after surgery （score，±s）

附表 术前术后各种评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of various scores before and after surgery （score，±s）

注：t1/P1 值为术后1 个月与术前比较；t2/P2 值为术后6 个月与术前比较

时间 RSI 评分 GERD-HRQL 评分 吞咽困难评分术前 18.7±3.9 23.7±6.8 1.7±1.4术后1 个月 9.7±3.9 11.3±2.3 1.5±0.8术后6 个月 2.8±1.5 3.2±1.9 0.0±0.0 t1 值 3.99 4.20 0.26 P1 值 0.003 0.005 0.804 t2 值 9.24 7.10 2.99 P2 值 0.000 0.000 0.031

图3 术后6 个月复查胃镜Fig.3 Reexamination of gastroscopy at six months after operation

3 讨论

GERD 常规使用PPIs 等抑酸治疗后有较好的疗效，但仍有部分患者症状无改善或改善不明显，由此引出了RGERD 这一概念。腹腔镜下胃底折叠术治疗GERD 被认为是外科治疗的“金牌手术”，但该手术具有严格的适应证，主要用于食管旁疝或混合型食管裂孔疝，临床诊疗普及率较低，且术后并发症较多[11]。随着内镜技术的发展，RGERD 患者已经能够选择除外科手术外的各种治疗方法。内镜下治疗RGERD 已有诸多研究，如Esophy X 经口咽微创胃底折叠术（TIF术），虽然并发症的发生率较小，但对酸反流的控制不如腹腔镜胃底折叠术[12]。内镜下Stretta 射频治疗微创、操作简单、不良反应事件少，但该方法治疗费用昂贵，而且长期疗效尚不清楚[13-14]。经口内镜下贲门缩窄术[15-17]是一种内镜下治疗GERD 的新方法，主要通过套扎与固定的方式，达到缩窄贲门的目的，减少胃十二指肠内容物反流，该方法具有简单、创伤小和近期疗效确实等特点，但纳入标准中未限定于RGERD患者，仍需进一步评估其对RGERD 的疗效。

近年来，由日本学者INOUE 首次提出的ARMS[8]，是一种新的GERD 内镜治疗方法，通过内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或ESD，在齿状线上下行长约3 cm 的新月形黏膜切除，其中食管侧1 cm、胃侧2 cm，利用术后瘢痕狭窄的特性重塑抗反流屏障。INOUE 亦指出[8]，因主要的抗反流作用可能受胃侧切除黏膜的影响，所以总的长度可根据情况适当改变。HEDBERG 等[9]在术中以倒镜的方法切除胃食管结合部下270°（3/4 周）黏膜，该研究共纳入19 例RGERD 患者，结果显示：68%的患者症状明显改善，并可停用PPIs，术后早期吞咽困难的患者有3例（16%），需内镜下球囊扩张治疗。YOO 等[10]对33例RGERD 患者进行内镜下ARMS 治疗，结果显示：6个月后，63%的患者可以停止使用PPIs，30%的患者减少PPIs 的使用剂量，GERD 问卷得分明显降低，由11.0 分下降到6.0 分（P＜0.01），2 例患者接受球囊扩张术治疗，无其他严重不良反应。以上研究[8-10]显示，内镜下ARMS 术治疗GERD 具有良好的疗效。

本研究随访至术后1 个月时，所有患者症状均有明显改善，RSI 及GERD-HRQL 评分均较术前明显降低（均P＜0.01），但吞咽困难改善尚不明显（P＞0.05）；随访至术后6 个月时，RSI、GERD-HRQL 评分（P＜0.01）及吞咽困难评分（P＜0.05）均明显下降；术中术后均无消化道穿孔和出血等并发症，初步表明了内镜下ARMS 技术的良好疗效及安全性。内镜下ARMS 技术操作相对简单，对于很多已开展EMR/ESD 的医院均能实施，无需额外购置设备，手术费用相对较少，有望成为RGERD 的优选治疗方案。结合国外相关研究[9]，行贲门下切除3/4 周黏膜可能会取得更好的抗反流效果，但术后并发严重吞咽困难的概率也随之上升，虽然行简单扩张治疗能解决狭窄，但会导致黏膜切除部位瘢痕过度形成，应适当减少贲门下切除范围，以减少严重吞咽困难的发生。本研究行内镜下ARMS 时，使用ESD 行贲门下切除2/3 周黏膜，术后随访过程中无1 例患者因吞咽困难而行内镜下球囊扩张等治疗。但鉴于本研究纳入的病例数较少、随访时间较短，存在一定的局限性，有待于今后行进一步的大样本临床研究论证。