陈茜 周愉 董艳娇 张孟

摘要  目的：運用Meta分析评价针刺调神法治疗腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的疗效。方法：计算机检索各类数据库中关于针刺调神治疗IBS-D的临床随机对照试验文献;纳入研究符合罗马III诊断标准;文献质量运用Revman5.3软件中Cochrane手册风险偏倚工具评估，纳入研究的数据应用RevMan 5.3软件分析;以上均由2名评价员独立完成。结果：1）纳入10篇研究，总察病例533例，针刺调神组284例，其他方法组249例。2）Meta分析结果显示：针刺调神法治疗IBS-D临床疗效优于其他治疗方法， P <0.000 01，差异有统计学意义（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）;针刺调神组IBS-SSS评分优于西药组，差异有统计学意义;针刺调神法与其他方法在改善HAMD方面由于异质性过大、样本量小，未体现出明显差异性;3）纳入研究漏斗图提示可能有潜在的发表偏倚。4）纳入研究未明确报道随访。结论：1）针刺调神法治疗IBS-D的有效性优于西药与常规针刺，可明显改善IBS-SSS评分，改善临床症状;该法具有改善焦虑、抑郁等情志问题的潜质，应进行大样本、高质量临床对照研究，以进一步提高的循证医学证据。2）应拓宽调神法的运用思路，“脑肠同治”，丰富针刺调神法治疗IBS-D的方案。

关键词  腹泻型肠易激综合征;针刺调神法;随机对照试验;Meta分析

A Meta-Analysis on the Method of Acupuncture Spirit-Regulation for Treating Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea

CHEN Qian1，ZHOU Yu2，DONG Yanjiao1，ZHANG Meng1，Director：GONG Yi3，XIE Jun3

（1 Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650000，China; 2 Wenshan State Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wenshan 663099，China; 3 Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine/First Affliated Hospital of Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kuming 650000，China）

Abstract Objective： Meta-analysis was applied to evaluate the effectiveness of acupuncture method of spirit-regulation in the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）. Methods： Various databases about clinical randomized controlled trials（RCT）of acupuncture method of spirit-regulation in the treatment of IBS-D was retrieved by computer; the included study met the Rome III diagnostic criteria; literature quality was assessed by the Cochrane risk bias tool in Revman5.3 software，and the data included in the study were analyzed by RevMan 5.3 software; all the above were completed by 2 evaluators independently. Results： 1）A total of 10 literature were included，with 533 total cases.Among them，284 were in acupuncture method of spirit-regulation group and 249 patients were in the other groups.2）Results of Meta analysis showed that：the clinical efficacy of the acupuncture method of spirit-regulation group was better than that of the other group，and difference was statistically significant， P <0.00001（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）; IBS-SSS score of acupuncture method of spirit-regulation group were better than that of the Western medicine group，and difference was statistically significant.Acupuncture method of spirit-regulation and other methods did not show obvious differences in improving HAMD due to excessive heterogeneity and small sample size.3）The inclusion of symmetrical funnel plots suggests that the risk of potential publication bias was small. Conclusion： 1）Acupuncture method of spirit-regulation is more effective in treating IBS-D than Western medicine and conventional acupuncture and can significantly improve IBS-SSS score and clinical symptoms.This method has the potential to improve emotional problems such as anxiety and depression，and a large sample of high-quality controlled clinical studies should be conducted to further improve the evidence of evidence-based medicine.2）It is necessary to broaden the application idea of spirit-regulating method，adopt “brain-gut treatment” and enrich the program of spirit-regulating method of acupuncture for the treatment of IBS-D.

Keywords  Irritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）; Method of acupuncture spirit-regulation; Randomized controlled trials; Meta-Analysis

中图分类号：R245;R246 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.012

肠易激综合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）为一种功能性胃肠病（FGIDs），病程长，病情复杂难控，伴随症多，可属心身性疾病;而主要症状的轻重可随着情绪、睡眠等其他因素的变化的变化，可属心身性疾病的心身症状[1]。现代医学对IBS病因病理、临床症状等的认知方面，重视神经胃肠病学和脑-肠互动多方面异常，并称FGIDs为脑-肠互动异常[2]。腹泻型肠易激综合征（IBS-D）为IBS一个亚型，主要表现不正常的排便为腹泻，反复发作的腹痛与排便相关。相关流行病调查显示我国的患病率呈上升趋势，男性低于女性，亚型腹泻型（IBS-D）较多见，且发现IBS-D患者的生命质量低于便秘型（IBS-C）患者，经济负担较重[3-4]。西药的治疗主要针对肠动力、高敏感、黏膜免疫、炎性反应、微生态环境等方面进行特异性症状的控制。 中医对疾病的认知具有整体全面性。Meta分析显示，针刺治疗腹泻型肠易激综合征在改善IBS-D患者临床症状和降低复发率上疗效优于常规西药[5]。调神大法是针灸的特色之处，“凡刺法，先调神”，調“工神”为前提，调患者之“神”为重中之重。国医大师石学敏[6]指出，神是气的总括，神存机生，神去机息;一定程度体现针灸是“治神”的过程，而针刺调神法治疗IBS-D已取得良好疗效。本研究收集整理符合罗马III标准相关文献，对运用针刺调神法治疗IBS-D的疗效与运用常规针刺法、常规西药如匹维溴铵、曲美布汀等的疗效进行荟萃分析，对总体疗效、改善临床症状情况进行评价，以期为临床实践提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方、维普网（VIP）、PubMed等中英文数据库中公开发表的文献，运用针刺调神法治疗IBS-D并评估其疗效的RCT临床研究，时限从2006年1月1日至2019年6月1日。

1.2 文献检索 中文检索词：“腹泻型肠易激综合征/肠易激综合征”和“调神/调神法/神”和“针刺/电针/针灸”;英文检索词：rritable bowel syndrome with diarrhea（IBS-D）/rritable bowel syndrome（IBS）”and“spirit-regulation/spirit or mind/”and“acupuncture/electric acupuncture/acupuncture moxibustion”，分别交叉检索，如“腹泻型肠易激综合征和针刺调神”“腹泻型肠易激综合征和针灸调神”以此类推。辅以手工检索补充。在数据库中首先通过阅读标题和摘要，初步过滤不相干文献并做好记录，逐级检索筛检归类，英文文献通过查询中医英语专有名词进行关键问题的初步释译。整个检索过程由2名人员进行单独检索，若2者存在争议时，由导师组成的第三方评审员裁定。

1.3 纳入标准 1）符合2006年功能性胃肠病罗马委员会修订的罗马III标准，明确诊断为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）;2）描述随机对照/随机对照试验（RCT）;3）观察组为调神针刺法干预，对照组除调神针刺法外的普通针刺、西药疗法;4）疗程2周及以上，相同群体或类似于相同群体的研究呈现出相同或相似的研究报告，依照具体情况取其1篇。

1.4 排除标准 1）未明确诊断为IBS-D，不符合罗马III标准;2）重复发表，经验、案例报道，报纸，仅提供摘要而通过联系作者或杂志社未果的文献，综述、动物实验等;3）患严重肠道或其他严重疾病受试者;4）文献中未提及针刺调神，除外针刺疗法外，观察组联合了其他疗法;5）病例回顾性研究。符合以上一种条件的文献则不列入研究。

1.5 结局指标 1）主要结局指标：临床疗效（总有效率）;2）次要结局指标：症状积分，肠易激综合征严重程度评测（IBS-SSS），生命质量，肠易激综合征生命质量评分量表（IBS-QOL），焦虑抑郁、睡眠评分等;安全性，不良反应，随访等。

1.6 数据信息采集 1）提取前制定统一的信息表，包括作者、发表年份、期刊名称、研究对象性别、年龄、病程资料，诊断标准，设计方案、随访，观察组与对照组干预措施、结局指标，病例数等;2）另外，分别提取出各个研究报告的中的穴位选用情况。

1.7 文献质量评价  采用Revman5.3软件中Cochrane手册风险偏倚工具（未注册），评估纳入研究的方法学质量。评估工作亦由2名人员独立进行，对于不确定、模糊的决断与第3方导师评审组进行磋商。

1.8 统计分析 Meta分析：采用Revman5.3软件进行统计分析。计数资料使用优势比（OR）及95%可信区间（CI）分析统计量，计量资料使用加权均数差（Weighted Mean Difference，WMD）及95%可信区间作为效应尺度。首先行进行各文献异质性分析，如各研究间存在异质性时（ P ≤0.1，I2>50%）采用随机效应模型，样本量较少时为保证检验效果也采用随机效应模型计算;异质性不明显（ P >0.1，I2≤50%）时采用固定效应模型，以 P <0.05时认为有统计学意义;必要时行敏感性分析以检验结果稳定性，软件画出漏斗图直观来分析偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索结果 1）结局指标：严格按照研究的纳入与排除标准，在初步纳入的273篇文献中选取了10篇文献[7-16]。见图1，表1。总察病例533例，针刺调神组284例，对照组249例;10篇文献为罗马III诊断，9篇研究道了针刺调神法治疗IBS-D与对照组总体有效率;3篇[10，12，16]提及中央随机分配，文献质量风险评估见图2;6篇[9，11-12、14-16]为硕士论文;3篇[10，12，16]报道运用了肠易激综合征严重程度评测（IBS-SSS）总积分;2篇[7，11]报道了肠易激综合征生命质量评分量表（IBS-QOL），但直观数值与检测异质性过大，未具体分析;2篇[9，12]报道了汉密尔顿抑郁量表（HAMD）;10篇文献均无随访。2）5篇[7，10，12-13，16]运用健脾调神法;5篇[9，11，13-15]运用常规针刺作为对照;5篇[7-8，10，12，16]运用西药作为对照。3）具体选穴及对照措施见表2。

2.2 主要结局指标

2.2.1 纳入研究总体有效率评价 10篇纳入研究中，9篇研究报道了总有效率， P =0.99，I2=0%，无明显异质性，选用固定效应模型。Meta分析结果显示， P <0.000 01，运用针刺调神法治疗IBS-D的总有效率与运用其他方法比较，差异有统计学意义，运用针刺调神法治疗IBS-D的总有效率优于其他方法（OR=4.09，95%CI：2.41-6.93）。见图3。

2.2.2 针刺调神法与西药

5篇[7-8、10，12，16]研究运用西药作为对照，4篇[7，10，12，16]为匹维溴铵，1篇[8]为曲美布汀。5篇研究中，4篇[7-8，10，12]报道了总有效率比较， P =0.97，I2=0%，差异无统计学意义，选用固定效应模型。Meta分析结果显示， P =0.001， P <0.05，運用针刺调神法治疗IBS-D的总有效率与运用西药比较，差异有统计学意义，运用针刺调神法治疗IBS-D的总有效率优于西药（OR=3.62，95%CI：1.66-7.90）。见图4。

2.2.3 针刺调神法与常规针刺法 9篇报到总有效率的研究中，5篇[9，11，13-15]研究运用常规针刺来进行对照， P =0.86，I2=0%，差异无统计学意义，选用固定效应模型。Meta分析结果显示， P <0.001，运用针刺调神法治疗IBS-D的总有效率与运用常规针  刺比较，差异有统计学意义，针刺调神法的总有效率优于常规针刺（OR=4.49，95%CI：2.19～9.91）。见图5。

2.2.4 健脾调神法

10篇研究中，5篇[7，10，12-13，16]运用了针刺健脾调神法，其中4篇[7，10，12-13]研究报道了总有效率， P =0.95，I2=0%，差异无统计学意义，选用固定效应模型。Meta分析结果显示， P =0.000 8， P <0.05，运用针刺健脾调神法治疗IBS-D的总有效率与运用其他方法比较，差异有统计学意义，针刺健脾调神法的总有效率优于其他方法（OR=3.80，95%CI：1.75～8.26）。见图6。

2.3 次要结局指标

2.3.1 IBS-SSS量表 10篇研究中，3篇[10，12，16]采用了统一的肠易激综合征严重程度评测（IBS-SSS）量表，并报道了总评分，且均以健脾调神针刺作为观察组，西药匹维溴铵作为对照，运用连续性变量分析， P =0.11， P >0.1，I2=54%，差异有统计学意义，见图7a，逐一文献祛除异质性，当祛除“徐”[16]后，运用随机效应模式计算 P =0.42，I2=0%，针刺健脾调神法在改善IBS-D患者IBS-SSS评分方面与运用匹维溴铵比较，差异有统计学意义， P =0.000 5， P <0.05，（WMD=-，46.14，95%CI：-71.98-20.30），见图7b。

2.3.2 汉密尔顿抑郁量表（HAND） 10篇研究中，2篇报道了汉密尔顿抑郁量表总评分，固定效应模式下的连续性变量分析， P =0.001， P <0.1，I2=91%，差异有统计学意义，见图8a，此时 P <0.000 01，有统计学意义（WMD=-，4.53，95%CI：-9.48-0.43）;差异有统计学意义，样本量小，换用随机效应模式计算 P =0.001，I2=91%，差异有统计学意义，且随机效应模型下， P =0.07， P >0.05，差异无统计学意义。见图8b。

2.4 不良反应及随访 10篇研究中部分研究提及了不良反应、安全性，提示针刺调神健脾法无明显不良反应，但未提及随访情况。

2.5 发表偏倚 对纳入对象行漏斗图分析，结果显示有点数重叠，垂线两侧点的数量不一致，可能有潜在的发表偏倚。见图9。

3 讨论

Meta分析结果显示，有高质量针刺调神法纳入研究，针刺调神法（健脾调神、通督调神、宁心调神、调神）治疗IBS-D的总体疗效优于运用常规针刺法，优于西药;针刺调神法可明显改善IBS-SSS评分角度的各个症状，明显减轻临床症状;针刺调神法改善IBS-D患者HAMD评分上，由于异质性大、纳入样本量小，呈现出不明显的差异性，但该法有改善患者焦虑、抑郁等情绪问题的潜在能力。

IBS-D作为FGIDs中的一个亚型病种，在病因、病理中与FGIDs有一致性。早期生活事件、基因学、社会文化、环境等因素影响肠道动力、感觉异常、免疫、炎性反应、微生态环境以及心理形成，而所有这些过程，都受脑-肠神经系统的调控，交互影响[17-18]。西药匹维溴铵为高度选择性胃肠解痉剂，在IBS-D人群也发挥了特有作用，但可能产生相应的不良反应。

IBS-D属中医“泄泻、腹痛、肠郁”等范畴，直接表现为糟粕异常，其病因病机也错综复杂。“魄门为五脏之使”，其功能受脏腑影响极大，而心、脑为“神之所在”，是五脏六腑功能正常与否的统帅，《读医随笔》“人之意，神识能用，升降出入则可通利”;从“神为人之本”探索“元神”“识神”在糟粕传导中的关键作用，“肠病询神”，调控诸神[19-20]。在研究经典古籍的基础上，结合现代医学，重视疾病本脏与相关脏腑的联系，探索一些调神大法，如肝与脾胃的健脾调神、疏肝健脾调神，更为直接的通督调神、宁心调神等。调神针刺法相对于普通针刺而言，是在常规普通针刺的基础上选用一些具有特殊调神功能的穴位，如在太冲、足三里、三阴交、天枢、上巨虚等对IBS-D患者具有明确治疗作用的穴位的基础上，适当加用百会、印堂、太冲、内关、大陵、四神聪等可调节情志，舒畅气机、调神作用的特殊穴位，在治疗这样一种心身性疾病时，可发挥更有整体性的作用。

而针灸操作盲法困难，但这也正是针灸治疗的特有潜质，如在治疗过程中的与IBS-D患者进行的有目的性的交流，可让患者贴切感受医者的关心，更多重视肠道外表现，重点关注整体功能，有利于患者生活不良事件所造成的心理事件的缓解，一定程度上提高和巩固临床疗效。本研究中，部分临床观察随机方法无具体描述，研究中存在临床疗效评价指标的不一致，无近远期疗效随访等这些因素是使本次研究分析仍具有一定局限性。为获得针刺调神法治疗IBS-D更为准确的临床疗效，更好地指导今后的临床决策，临床研究应进行大样本、高质量随机对照试验，进一步得出更可靠的证据;并且拓宽调神法运用思路，可与现代脑-肠轴相关认知想结合，运用“脑肠同治”等大法，从根论治，丰富针灸治疗IBS-D治疗方案。

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（2019-10-08收稿 责任编辑：徐颖）

基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目（2019Y0321）

作者簡介：陈茜（1995.08—），女，硕士研究生在读，研究方向：肛肠病的防治研究，E-mail：ynzyydxchenqian@163.com

通信作者：谢钧（1972.06—），男，硕士，副主任医师，云南省中医医院肛肠科主任，研究方向：中西医结合肛肠病的防治研究，E-mail：ynszyyyxj@163.com