李玉京

摘 要 公立医院是保障人民健康的重要力量，历经多次改革，2016年11月份开始的城市公立医院改革效果显著，部分解决了患者“看病难、看病贵”的问题，同时体现了医务人员的劳动价值。本文比对分析ZX医院改革前2015年和改革后2017年的财务数据，从财务角度探讨公立医院改革取得的成绩和需继续完善的地方，为公立医院今后的改革措施提供数据支撑。2016年11月份开始的城市公立医院改革主要内容是实行药品零加成，取消药品加成损失的80%来自医疗服务价格调整弥补、20%来自财政补贴。从2017年度财务数据看，ZX医院医疗服务价格的调整不足以弥补取消药品加成损失的80%，建议对不同等级规模的医院区别对待，医疗服务价格调整不要“一刀切”。

关键词 公立医院改革 财务视角 改革效果 对策

一、公立医院改革的重要性

公立医院是保障人民健康的重要力量，成为国家医药体制改革绕不开、最坚固的“堡垒”。卫生医疗体制历经了多次改革，包括1998年的“三项改革”（医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革），2000年的“三改并举”，2007年的出四大基本制度（基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度），2016年11月份开始的城市公立医院改革效果显著，部分解决了患者“看病难、看病贵”的问题，破除了以药养医的问题，体现了医务人员的劳动价值。本文比对分析ZX医院改革前2015年和改革后2017年的财务数据，从财务角度探讨公立医院改革取得的成绩和需继续完善的地方，为公立医院今后的改革措施提供数据支撑。

二、财务视角下公立医院改革的效果分析

公立医院改革财务板块最本质的内容是调整医院医疗收费结构比例，降低大型医疗设备检查比率，降低药品耗材使用比率，提高医疗服务收入比率，切实体现医生的专业水平、劳动价值。因此，第一步也是最简单有效的措施就是实行药品零加成。医院取消药品加成的损失，其弥补计划来自两个方面：一部分来自医疗服务价格调整弥补，一部分来自财政补贴。

（一）改革前期准备工作

为了使本次医改取得圆满成功，达到最好效果，市卫计委、财政局、物价局、医改办公室等职能部门精心组织、合理安排，做了大量前期准备工作。具体如下：

1.基线数据调查。主要调查2013—2015年度连续3年的财务数据、业务指标数据。调查内容包括：城市公立医院2013—2015年度3年的财务状况：涉及资产负债情况，收入支出情况，财政投入情况以及病床使用率、病床周转次数、门诊均次费用、住院均次费用、平均住院天数等医疗运行指标;3年来各类医疗项目收费价格和总收入，含诊疗费、床位费、护理费、手术费、监护费等细分项目。

2.医疗收费价格的调整。通过对有代表性的二级医院、三级医院的2013—2015年3年基线数据的详细调查，在得到翔实发财务业务数据的基础上，考虑到减轻病人负担、体现医生劳动价值、维护公立医院的公益性和可持续发展等因素，对公立医院物价收费标准作出如下调整：一是取消西药、中成药药品加成，原来加成为15%，草药、中药饮片的20%加成不变;二是手术费上浮45%，护理费上浮200%，诊疗费上浮100%，CT、核磁等大型检查项目下浮15%，化验费下浮5%;三是取消药品加成的损失80%来自医疗服务价格调整弥补，20%来自财政补助。

3.财政补助考核机制。医改拉开帷幕后，为了达到预期的改革效果，督促醫院朝着既定的目标发展，市医改办制定了一些指标规范医院医疗行为，并作为取消药品加成财政补助的考核依据。主要包括：第一，公立医院药占比（不含草药）低于30%;第二，公立医院百元收入（不含药品）卫生材料耗费低于20元;第三，公立医院门诊、住院均次费用的增幅低于居民可支配收入的增幅。

（二）改革前后ZX医院财务数据指标对比

ZX医院是2016年11月1日开始实施物价调整进入医改实质阶段的，现对医改前后数据进行比对，分析医改取得的效果。列入的分析数据包括：医疗收入，含治疗诊疗收入、检查化验收入、药品收入（西药、中成药、草药）;药占比;药品零加成后的经济损失;医疗收费价格上调后医护人员直接劳动所得增值（手术费、护理费、诊疗费）;大型设备和检验费下浮后的经济损失;财政拨款前后对比、应付和实际支付的对比。另外，通过最直接反映病人医疗消费负担的门诊病人和住院病人均次费用、平均药品费用4个经济指标来评价改革的收效。

2017年医疗收入为8351万元，2015年为6603万元，增加1748万元，增幅26%。其中治疗、诊疗等直接收入增加1162万元，增幅46%;检查化验等间接收入增加474万元，增幅35%;药品收入增加112万元，增幅4%。药占比由2015年的41%降至2017年的32%。在所有经济数据中，增幅最大的是草药收入，增加幅度达到了207%，与此相比，西药不增反减5%，中成药维持自然增长，这就说明药品零加成收到了明显效果。

通过医疗收费价格的调整，2017年医院药品零加成损失402万元，医疗服务价格调增增加收入190万元，价格调增弥补率47%;财政拨款70万元，弥补率17%，二者合计弥补率64%，都未达到预期目标。本次改革，像ZX这样的二级医院并无优势。

比较两年的数据，药品零加成成功减少了病人的负担，门诊病人的均次费用从2015年的199元减少到166元，人均减少33元，减幅14%，相当于取消药品零加成的15%，其中门诊药品费减少21元，减少17%。同时住院病人人均费用从2015年的4657元小幅度增长226元，增加幅度5%，远远低于往年人均住院费用将近10%的自然增长，其中人均住院药品费用增长幅度为负数，从2015年的1288元大幅度下降了347元，下降幅度达到21%。整体分析，药占比（不含草药）从2015年41%急剧下降到32%，距离国家规定的上限30%只差2%，相信通过2018年的努力，肯定能够达到目标。

（三）公立医院改革财务视角取得的成绩

以上数据分析可以看出，ZX医院实施物价调整取得如下成绩：

1.医院有效收入大幅增加。对比医改前后，医疗收入增幅26%，诊疗、治疗等直接收入增幅46%，检查化验收入增幅35%，都远远高于药品收入增幅4%。破除以药养医，直接收入大幅增加，体现了医护人员的劳动价值，也使医院有效收入、结余率、可支配资源大幅增加。

2.适应国家政策，大力发展中医药事业。药品收入增幅4%，其中西药降幅5%，中成药增幅21%，草药增幅207%，草药收入大幅增加，政策倒逼医院在中草药使用上下功夫，这也符合国家大力弘扬发展中医药事业的政策。另外，治疗等直接收入增幅46%中也有很大一部分來自中医适宜技术的广泛推广应用。

3.均次药品费用大幅降低。门诊患者均次药品费用2015年为123元，2017年为102元，降低21元，降幅17%;住院患者均次药品费用2015年为1635元，2017年为1288元，降低347元，降幅21%。减轻了患者药品费负担，从一定程度上缓解了看病贵的问题。

4.药占比大幅降低。2015年度药占比是41%，2017年为32%，降低9个百分点，反映出药品收入在总医疗收入中比例下降9个百分点，从侧面反映了治疗、检查等有效收入大幅增加，是利好因素。

三、财务视角下公立医院改革的不足之处

ZX医院在公立医院改革中，通过物价调整虽然取得了一些成绩，但也存在一些不足：

（一）财政拨款不能及时足额到位

按照医改政策，取消药品加成损失的20%来自财政补助，2017年度应补贴402*20%=80万元，实际补偿70万元，财政补偿比为70/402=17%，未达到20%。差额部分于2019年度弥补到位。

（二）医疗服务价格调整不足以弥补取消药品加成损失

按照医改政策，取消药品加成损失的80%来自医疗服务价格调整，2017年度医疗服务价格调整增加的收入为314-124=190万元，补偿率=190/402= 47%，远远未达到80%。主要是因为这次物价调整的依据是基线调查，而调查的三级医院因规模大所以影响程度更大，如物价调高影响力大的项目主要是手术费，二级医院与三级医院相比手术费收入天壤之别，所以这次价格调整不利于二级医院。

（三）住院患者均次费用未减反增

虽然门诊、住院的均次药品费都有下降，但因手术费、护理费大幅增加，并没有从根本上解决住院患者看病贵的问题。

四、完善公立医院改革的对策

从以上数据分析得出，ZX医院在这次公立医院改革中存在的问题，这个问题也普遍存在于二级医院中，从服务患者减轻负担和医院可持续发展角度提出如下解决方案供参考：

（一）落实政府职责，加大财政投入

取消药品加成，医院损失重大，医疗服务价格的调整不足以弥补。公立医院是承担社会公共事务的事业单位，是保障一方百姓幸福安康的重要力量，希望加大财政弥补力度，不仅是公立医院改革中取消药品加成的弥补，对基本支出补助应适当增加，如公立医院改革取消药品加成损失的财政弥补比例从20%升至30%，这样可缓解医疗服务价格调整弥补不足的问题，医院员工基本工资由财政弥补等，这对于减少患者均次费用、保障医院可持续发展不无裨益。

（二）对检查诊疗费用进行微调

二级医院手术量少，手术患者也多为轻症，手术费较低，病人主要是内科系统患者，医改前对药品加成收入依赖大，公立医院改革中医疗服务价格调整影响最大的是手术费，提高45%，体量又大，这样的调整不利于二级医院。建议价格调整有别于三级医院，如不降低二级医院检查和化验的收费标准，这样ZX医院的医疗服务价格补偿可以达到314/402=78%，接近80%的目标。

（三）加强管理，加快病床周转率，推广中医适宜技术

从医院的角度应加强管理，加快病床周转率，提高医疗护理水平，在尽可能短的时间内救治好患者，让患者花尽可能少的费用获得健康;另外就是加强业务宣传，实行全方位立体宣传，把医院的新技术、新业务第一时间送达周围居民，特别是中医适宜技术。中医适宜技术的特点就是费用低、效果好，通过在诊疗中推广中医适宜技术降低住院患者的均次费用。

本文是对公立医院改革物价调整的初步探讨，通过比对分析ZX医院的真实数据，提出个人观点。既谈到了公立医院改革的成绩，又有改革存在的问题，同时提出了问题的应对措施。笔者是会计出身，从事多年的会计工作，ZX医院的物价工作一直在财务部门。在公立医院改革进程中，笔者全程参与了基线调查、物价调整工作，也有了一些个人体会，但因个人能力及认识原因，文中难免有不足之处。另外，笔者的专长在实操上，对理论的理解深度和广度都比较有限，敬请指正。再者，医改后，ZX医院仅仅运行了不到两年时间，数据取样难免不全，可能对分析结果有影响。

（作者单位为襄阳市中西医结合医院）

参考文献

[1] 廖宇航，黑启明.海口市公立医院补偿机制改革的经济效果评价[J].中国卫生经济，2019，38（10）：44-47.

[2] 高峰.三甲公立医院医疗服务价格改革实施效果实证分析[J].中国卫生经济，2019，38（08）：78-80.

[3] 王星丽.南京市城市公立医院医药价格综合改革效果分析[J].价格月刊，2018（06）：38-42.