陈希奎

“医生，我最近心脏难受，您给我开个检查，看看是什么问题。”经常有患者来门诊提出这样的要求。可是心脏的检查有很多，各有其适应证，我们医生需要通过问诊、听诊等，初步有个判断，才能决定给患者开什么检查。

具体就要从心脏的结构讲起。心脏是人体的“总发动机”，结构复杂，它就像我们住的房子，“两房两室”的结构，有水路（血管）、电路（心电传导纤维）、墙壁（心肌）、门（瓣膜）等。任何一个部件或结构出现问题，都会导致心脏疾病。

临床应用最多的心电图主要就是检查“电路”问题（心电传导系统），通俗讲就是观察心跳的慢快。普通心电图只能看到当下的情况，如果电路一直有问题或者正巧做心电图时有问题，它才能“抓到罪犯”。动态心电图俗称“背盒子”，一般监测24小时，可以看到平均心率、运动时心跳情况、是否有心脏不规律跳动等；但如果“罪犯”这一天不“作案”，也可能抓不到。负荷心电图是让受测者在平板上运动或蹬脚踏车以增加心脏负荷，在此过程中测试者若胸痛发作，且监护的心电图出现明显改变并达到相应的诊断标准，就可为疾病诊断提供依据。有些心律失常在体表心电图上体现不是很完全，性质不是很明确，或者很难通过普通心电图或24小时动态心电图来明确诊断，这时我们需要腔内心电图，以更加准确地显示心内电路情况，这就是心脏电生理检查。

心脏超声检查则能观察心脏的结构问题：“门”——心脏瓣膜开关正常吗？大了小了？“门”上有没有多余的东西？“墙”——心肌厚薄如何？有没有凸出、凹陷或者漏洞？“房间”——心房和心室是否变大或变小？有没有不应该存在的东西，比如血栓？此外，心脏的收缩和舒张功能也是心脏彩超能够观察到的。

当然，心电图和心脏超声也能间接反映“水路”（血管）問题，但要想直接看清“水路”，还是要靠冠状动脉CT造影（CTA）和冠状动脉造影。CT检查大家都不陌生，冠脉CTA就是做CT的时候往血管里打造影剂，让冠状动脉显影，再经过计算机处理，重建图像，看看血管有没有狭窄。冠状动脉造影是从桡动脉（手腕）或者股动脉（大腿根部）穿刺，局部麻醉，沿着穿刺部位从动脉里“送”一根极细的管子，沿着血管通到心脏的冠状动脉口打造影剂，让冠状动脉显影。冠脉CTA与冠脉造影都是观察冠脉解剖的重要手段，在较少进行心肌缺血功能学评估的当下，两者是诊断冠心病与危险分层非常重要的检查。

那什么时候应该做冠脉CTA，什么时候应该直接进行冠脉造影呢？主要参考冠心病的可能性。

典型的心绞痛需要符合以下全部3点：①胸前、颈部、下颌、肩部或手臂的压迫感；②由体力活动诱发；③休息或服用硝酸酯5分钟内缓解。

不典型心绞痛只需满足以上任何2点即可，而仅符合0～1点时被称为非心绞痛性胸痛。

除上面量化的验前概率，如果患者存在冠心病危险因素、心电图/运动心电图存在异常、超声心动图左室功能异常或平扫CT可见冠脉钙化，可能性还要增加；而如果患者心电图/运动心电图正常、平扫CT也没有见到冠脉钙化，可能性要相应降低。对于临床判断可能性较小的患者，冠脉CTA与冠脉造影可以都不做，建议寻找其他可能的胸痛原因。如果单纯临床评估无法排除冠心病，但冠心病可能性不是特别高、既往没有冠心病病史的患者，冠脉CTA更加适合，主要用于排除冠脉存在狭窄。对于冠心病可能性较高、左室功能不全怀疑与心肌缺血相关的患者，冠脉造影更加适合，可以同时行FFR及介入治疗。当患者胸痛除怀疑冠心病，不能通过临床判断除外肺栓塞与主动脉病变等问题时，CT更适合明确诊断。