赵非一

7月28日是世界肝炎日，之所以选择这一天，是因为它是乙肝病毒发现者、已故诺贝尔奖得主巴鲁克·布隆伯格的诞辰日。

提起肝炎，大家并不陌生，比如临床常见的乙肝、丙肝，但有一种肝炎，它和一般的慢性肝炎在症状、体征上没有大的区别，却很少被人知晓，它就是自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎的发病机制尚不明确，且由于最初的临床症状与慢性肝炎相似，临床上诊断比较困难。上海中医药大学附属龙华医院感染科主任张玮教授在接受记者采访时表示，准确及时地监测出自身免疫性肝炎的特异性指标，对诊断及进一步治疗具有重要意义。

讲到肝病，可能有人会“谈肝色变”——肝病会传染呀！其实，只有病毒性肝炎具有传染性，其他肝脏疾病如脂肪肝、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等并没有传染性。其中，自身免疫性肝炎因为它的表现与病毒性肝炎极为相似，难以明确诊断并给予相应治疗，常给临床医师带来较大的困惑，患者亦承受严重的心理和经济负担。上海中医药大学附属龙华医院感染科科主任张玮教授提醒，一些病因不明、肝功能反复异常的患者，在排除细菌、病毒、药物、酒精、寄生虫、代谢因素造成的肝脏损害后仍不能明确诊断的，应高度警惕自身免疫性肝炎。

免疫细胞对肝脏“同室操戈”

人体的免疫系统随时会对外来的病原体进行防御，但有时免疫细胞会因某些原因失去理智，将“自己人”——自身组织看成敌人，进行消杀，这就是自身免疫性疾病。损伤到肝脏，出现炎症坏死，就会产生自身免疫性肝病。自身免疫性肝病包含4种疾病，除了我们今天要谈的自身免疫性肝炎（AIH），还有原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及IgG4相关的胆管炎。

张玮教授介绍，自身免疫性肝炎发病机制尚不明确，有研究表明其与生活环境、遗传等因素有关，以转氨酶和免疫球蛋白G（IgG）升高，血清自身抗体阳性，界面性肝炎以及对免疫抑制剂应答为特征，常以急性或慢性方式发病，病势严重时可快速发展为肝硬化和肝功能衰竭。

与病毒性肝炎相比更具“个性”

自身免疫性肝炎的临床表现与病毒性肝炎极为相似，患者常存在肝功能异常、转氨酶上升、黄疸、肝硬化、腹水、上消化道出血等症状，因此常常與病毒性肝炎混淆。但张玮教授指出，和病毒性肝炎相比，自身免疫肝病又很有“个性”：

1.女性高发。此病患者80%以上为年轻女性，且有两个高峰发病年龄，分别是10～30岁及40岁以上。所以，当年轻女性出现转氨酶升高而又找不到常见的肝炎病因时，应高度怀疑该病。

2.常与其他免疫系统疾病相关联。由于免疫细胞“同室操戈”，其他器官也会受到株连，因此自身免疫性肝炎常常伴有其他病变，这些病变医学上称为肝外表现，比如桥本甲状腺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性肌炎、白癜风、斑秃、1型糖尿病、炎症性肠病、银屑病、单神经炎、色素性荨麻疹、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血等。有经验的医生会从肝外表现发现线索，顺藤摸瓜，从而发现自身免疫性肝炎。

肝活检是确诊的“终极武器”

随着病例数的增多和检验项目的完善，自身免疫性肝炎的神秘面纱已被揭开。目前，检测自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝可溶性抗原抗体等已经成为诊断自身免疫性肝炎的重要手段。但张玮教授指出，实际临床过程中会遇到很多疑难杂症，即便很多指标都为阳性，仍不能轻易下结论，需要依靠肝脏穿刺活检，把病变的样本取出来，在显微镜下观察肝脏的病理变化情况，然后再确定为何种肝病。因此，在这里需要提醒患者，一定要到正规的医疗机构就诊，这样才能尽早明确病因，避免误诊漏诊。

活动性患者应接受免疫抑制治疗

张玮教授介绍，自身免疫性肝炎的治疗目标是停药后能够长期维持缓解状态（即临床症状缓解），生化指标正常（谷草转氨酶或谷丙转氨酶，γ-球蛋白，IgG正常），组织学正常，无严重不良反应。根据《自身免疫性肝炎诊治专家共识（2015年）》推荐，所有活动性自身免疫性肝炎患者均应接受免疫抑制治疗，中度以上炎症活动的患者、急性甚至重症应及时启动免疫抑制治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。对于老年人轻微炎症活动则需评估利益与风险。

自身免疫性肝炎的治疗一般优先推荐泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤治疗方案。泼尼松（龙）可快速诱导缓解症状、促进血清转氨酶和IgG水平的复常，而硫唑嘌呤维持缓解的作用需6～8周才能达到最佳，联合治疗可显著减少泼尼松（龙）剂量及其副作用。对于泼尼松（龙）治疗不能耐受的患者，布地奈德可作为替代药物。一般情况下，患者对标准治疗方案反应较好，大部分会得到缓解，但仍有约20%的患者对此不应答。在标准治疗效果不佳患者中，吗替麦考酚酯是应用最多的替代免疫抑制剂。

张玮教授在为患者设计治疗方案时，会推荐联合使用中医中药。她认为如此可改善患者症状，减小药物副作用，提高患者生存质量，延缓疾病进展。但她提醒，自身免疫性肝炎是一种特殊的疾病，中医中药的使用也需要专科医生的处方，患者不要盲目进补或过多使用补气的药物，否则不利于疾病的康复。

用药过程中要注意补钙

张玮教授提醒，自身免疫性肝炎患者的饮食要清淡，忌食油腻煎炸、热性（羊肉、韭菜、龙眼、荔枝、芒果等）食物，如果发生肝硬化，则要控制盐的摄入，忌食坚硬的食物，不可食用芹菜、花菜、菇类、西蓝花等蔬菜，对于灵芝、人参等保健品也要慎食。

由于用药过程中会加速骨质丢失和增加骨折风险，因此患者要及时补钙。钙片最好在饭后服，睡前也可服一次，可减少夜间骨钙的丢失，一天分几次服比一次服吸收好。日常饮食中也要增加富含钙的食物，如奶制品、坚果（肝硬化患者必须打成粉后食用）。

由于不明确病机，预防自身免疫性肝炎也就无从着手，及早发现、及时治疗显得格外重要。对于不明原因的反复肝功能异常者，尤其是年轻女性，定期监测自身抗体和肝活检病理有助于早期诊断、早期治疗自身免疫性肝炎，从而提高生存率和生活质量。

张玮 医学博士，主任医师，博士研究生导师，上海中医药大学附属龙华医院感染科主任，中青年名中医，上海中医药大学特聘教授，全国第二批名老中医学术经验继承人，上海市中医药领军人才。并任中华中医药学会治未病分会常委、上海市中医药学会感染病分会主任委员、上海市中医药学会内科分会副主任委员兼秘书长。擅长中医辨证为主、中西医结合治疗急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝脏疾病，倡导“四位一体”（药物、心理、饮食、运动）辨治肝病的治疗理念。其建立的“中医肝病生存质量量表（测试版）”填补了国内中医肝病领域对患者生存质量研究的空白。