张征

糖尿病已经成为严重危害人类健康的主要疾病，其早期症状轻微，甚至可能没有任何症状，很多人因此放松了警惕，对高血糖不以为然。殊不知，糖尿病是典型的“口蜜腹剑”，这把“软刀子”会引起人体多种器官损伤，导致失明、肾衰竭、截肢、心脏病和中风等并发症，给患者生命带来严重威胁。

在糖尿病的众多慢性并发症中，糖尿病性心血管并發症危害尤甚，又被称为“糖心病”，这是导致糖尿病患者死亡的头号杀手。那有没有办法让糖尿病不再伤“心”呢？要回答这个问题，还得从几十年前说起。

从片面降糖到关注心血管结局

让我们先把日历翻回到上世纪中叶。当时的糖尿病专家们正为一个问题争论得面红耳赤：降糖治疗究竟能不能预防糖尿病并发症的发生？这场争论旷日持久，分属不同阵营的两派科学家们都提出了各自的理论、证据，却谁也不能说服谁。为此科学家们陆续开展了一系列前瞻性医学研究，这就是我们现在所熟知的“循证医学证据”。

一直到上世纪80年代前后，两项纳入数千人、历时十余年的大型研究才终于完成，这是糖尿病研究历史上的里程碑事件。它们回答了糖尿病治疗领域最核心的问题，证明控制血糖能够改善糖尿病的预后，让各种并发症的发生率显著下降，从而结束了这场长达数十年的世纪之辩，更让广大医生和糖尿病患者看到了曙光，坚定了继续降糖治疗的信心。仿佛一片混沌之中，终于有了光。

想要让糖尿病患者拥有一个健康的未来，避免“糖心病”等并发症的发生，似乎只要把血糖控制好就行了，并且“越正常越好”。医生们普遍这样认为、也一直朝着这个方向去努力。可是事与愿违，问题并没有得到圆满解决，当历史时针走到2008年，糖尿病的世界里突然再度疑云重重。

先是此前一年，有著名医学杂志刊文指出降糖药物罗格列酮可能导致“糖心病”风险的增加。

罗格列酮的问题在糖尿病治疗领域掀起不小的风波，但人们没有想到，这竟然只是一道序幕。接下来的不久，令人大跌眼镜的研究结果相继出炉，经典研究的部分结论遭到质疑。就在2008年，有连续多个大型临床研究都发现降糖治疗并不能改善糖尿病患者的“糖心病”发生风险。在其中一项研究中，接受强化降糖治疗的患者甚至出现了更高的心血管疾病死亡率，研究被迫提前终止。回过头来重新审视之前的经典研究，人们也意识到它们只能证明降糖治疗能够减少糖尿病患者发生肾脏、眼底等微血管疾病的风险，而对心、脑等大血管并发症并无显著改善。

仿佛一声惊雷，糖尿病患者的心血管安全再度成为人们关注的焦点。如果降糖不能带来保护心脏的效益，那么治疗的价值和意义一定大打折扣。

好在，科学认知并不是简单的否定和再否定，而是一直呈螺旋型上升演进。经过更为全面的分析，人们终于认识到，如果追求过于严格的降糖目标，特别是使用传统降糖药物，会不可避免地导致低血糖、体重增加等情况的发生，可能给患者带来更高的“糖心病”风险。因此，降糖治疗必须权衡利弊，不能片面地追求“正常”，更不是“在患者耐受的前提下，血糖越低越好”；而是要根据每位患者的不同特点，充分考虑“糖心病”风险，制定精细化的血糖分层管理目标和个性化的药物降糖策略。糖尿病治疗从此迈入了个体化治疗、尤其关注心血管结局的“心”时代。

心血管病高危者需制定个性化降糖方案

聊完这段历史公案，大家也许并不满意：说了这么多，究竟应该怎样选择降糖药物呢？

早在糖尿病认知的“混沌”时代，人们就已经注意到有些药物（比如已被淘汰的磺脲类降糖药D860）可能会增加糖尿病患者的心血管病死率。这一度对糖尿病治疗产生重大误导。在这样的背景下，经典降糖老药二甲双胍进入人们的视野，它在一系列研究中表现不俗，曾一度被认为是唯一可能降低心脑血管并发症风险的降糖药。但在此后更多的研究中，二甲双胍的心血管保护作用并没有得到更为广泛的重复验证。

传统降糖药物在心血管安全性方面乏善可陈。特别是在罗格列酮事件发生后，美国食品与药品监督管理局（FDA）甚至提高了行业标准，要求针对降糖药物的心血管安全性开展研究，确保新型降糖药不会导致心血管风险的明显升高。

起初，人们对FDA的要求并不抱有太高期望。毕竟，降糖药物的本职工作是降糖，在心血管安全性方面不求有功、但求无过。但后来得到的一系列研究结果，简直让人喜出望外。2015年，糖尿病治疗历史上第一个明确证明能够降低心血管风险的药物研究结果新鲜出炉。这种叫做钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂的新型药物，能够促进葡萄糖经肾脏排泄，通过“排糖”实现“降糖”。迄今为止，已经有3种SGLT-2抑制剂类药物在心血管安全性研究中取得获益结论。对于合并心血管疾病和高风险的2型糖尿病患者，SGLT-2抑制剂被推荐为一线治疗药物。

取得类似好成绩的另一类药物是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，这类药物还具有能显著降低体重的突出优点，也成为“糖心病”患者的优先选择。

制定个性化降糖方案，在用药选择上关注心血管结局，这不仅是糖尿病治疗理念的迭代升级，更关乎到每位糖尿病患者的切身安全。希望广大糖友们都能够远离“糖心病”，收获安心。

>>链接 SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂的选用

SGLT-2抑制剂为口服类降糖药物，临床常用的有达格列净、恩格列净和卡格列净，其降糖作用呈血糖水平依赖性，单独使用时不增加或极少致低血糖风险，并能增加水钠和尿酸的排出，减少内脏脂肪，减轻体重和降低血压，还可降低血容量、提高射血分数、增加心脏能量底物（酮体、游离脂肪酸）。SGLT-2抑制剂对合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高风险因素的2型糖尿病，有明确的改善心血管结局的作用，其中对心力衰竭的改善尤为突出，同时对肾脏有保护作用。

GLP-1受体激动剂主要是注射类降糖药物，如利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽，其中司美鲁肽有口服制剂。此类降糖药以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌及抑制胰高糖素分泌，并可延缓胃排空、抑制食欲中枢减少进食量，同时可有效降低空腹和餐后血糖，降低体重、血压、甘油三酯。GLP-1受体激动剂更适于胰岛素抵抗者、腹型肥胖的糖尿病患者，对2型糖尿病合并ASCVD或危险因素者，能延缓心血管疾病和肾脏疾病的进展，保护心脑血管及肾脏。