李孟麒

近几年，肺结核在我国的发病率呈上升趋势，诊疗面临巨大挑战。结核病存在发病率高、病死率高、耐药率高等特点，对人们生命安全构成威胁。

结核分枝杆菌（Mycobacterium Tuberculosis，MTB）是引发结核病的主要病菌。而MTB的主要生存形式为MTB-L，它是结核病发展、复发、恶化及耐药的关键。有关研究指出，MTB-L在耐多药结核病中的阳性检出率大于55%，而在MTB呈阴性的肺结核病中，MTB-L的阳性率要大于25%。

目前，培养法是临床诊断结核病的主要方式。培养法操作复杂，且诊断时间需要4～8周，严重影响临床治疗的及时性。另外，MTB-L自身菌体有较高的渗透压，而普通的培养基主要为等渗溶液，在培养期间会造成MTB-L破裂溶解，从而影响检测结果的准确性。对此，本文从MTB-L型的生物学特征、耐药性与临床致病等方面入手，概括MTB-L型在结核病诊疗中的应用。

MTB-L生物学特征

（一）病发机制与流行病学

MTB呈隐性、慢性感染，不会产生外毒素，荚膜、蛋白质及脂质均为主要致病物质。MTB-L是MTB的一种特殊存在形态，毒性较弱，其致病性远不及MTB，不会对结核样造成病理伤害。MTB-L的耐药性极强，常见的抗结核药物会延长其在体内的存活时间。MTB-L存在于多个系统疾病中，在脑膜结核、结核病治疗归转及肿瘤中均有发现。在不同系统疾病中，呼吸系统的MTB-L分离率占首位。国外有文献指出，有超过60%的患者在疾病发病的不同时间段均分离出MTB-L。国内文献则指出，菌阴肺结核患者的MTB-L检出率约占30%。

（二）培养特征

MTB-L是一种专性需氧菌，MTB-L生长需要3%～5%的二氧化碳浓度;不会在改良的罗氏等固体培养基、Middle brook 7H9液体培养基中生长。MTB-L的培养一般需要在培养基中添加一定浓度的氯化钠或蔗糖，增强渗透压。国内临床培养基首选改良胰胨大豆蛋白胨琼脂（TSA-L），另外还有92-9TB-L液体培养基。相关学者指出，改良后的培养基，其MTB-L阳性检出率显著高于改良TAS-L培养基，阳性所需时间短于改良TAS-L培养基。

（三）鉴定

在高渗培养基中的MTB-L具有生长沉淀、无动力、不黏附瓶壁等特点。根据细胞壁缺失程度，可将MTB-L划分为部分缺失型与完全缺失型。其中部分缺失型保留了抗酸染色特征，能恢复成MTB;完全缺失型的抗酸染色则为阴性，难以恢复成MTB。MTB-L在普通的光学显微镜下呈现不规则、圆球形态，且与少量原菌共存;在电镜下，则呈现卵圆形、圆球形状，且表面粗糙。在固体培养基状态下，典型L型表现为煎蛋样，F型表现为丝状，G型表现为颗粒型。分子生物学保留了MTB-L的特异性引物基因序列，因此可檢测MTB的特异性基因片段，包括DNA指纹、基因芯片、DNA探针及PCR等。临床实验室检测可联合分子生物学与L型细菌性培养诊断，提高检测阳性率。

MTB-L的诊治应用与耐药特征

（一）耐药

L型细菌变异与细菌耐药有密切关联。研究指出，首次接受药物治疗无耐药性患者MTB-L阳性率显著低于耐多药肺结核患者，同时随着耐药种类的增多，MTB-L的阳性率也不断提高。部分研究者从采集的220例原发性肺癌患者肺组织标本中分离出致病组织的原病菌，并施行药敏感实验，经耐药率统计发现，分离出的109例MTB-L型菌株对一线、二线的抗结核药物耐药率分别为53.0%和48.2%。有学者对进行诱导的MTB-L菌株实行常见耐药基因序列分析，结果未发生突变，但药敏结果呈耐药，通过诱导的L型菌株有表型耐药，其中MTB高耐药率的原因主要是L型发生变异，这表明MTB-L基因突变与耐药也有密切关联。

（二）治疗

常见的抗结核药物中，对细胞壁产生作用的有异烟肼、乙硫异烟、环丝氨酸等药物耐药。对结核分枝杆菌代谢、蛋白质合成及RNA药物包括利福平、链霉素、氨基水杨酸以及卡那霉素等具有敏感性。根据MTB-L的药物敏感性特点，在对结核病患者进行抗结核药物治疗期间，必须严格把控L型形成，联合结核分枝杆菌L型敏感抗菌药物进行治疗，这对提高结核病的治愈、防止复发、减少复治有重要意义。

MTB-L与多种疾病均有密切关联。有文献指出，在结核病中MTB-L的检出率超过50%，临床需要将MTB-L检测纳入常规诊断疾病方案中，不仅可以有效提高结核病细菌学的诊断阳性率，还能帮助临床提高诊断与治疗的精确度。当下，对于MTB-L的致病原理还未有明确定义，其流行病学与临床分离阳性率的相关数据仍有待更深层次的探讨。