韩光杰 黄红波 陈秋菊

【关键词】27G;玻璃体切割术;微创;特发性黄斑前膜;孔源性视网膜脱离;糖尿病视网膜病变

中图分类号：R779.6文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.015

27G玻璃体切割系统于2010年应用于临床，相比23G和25G微创玻璃体切割系统，其更小的切口和更高的切割速率，带给眼底外科医生一种全新的体验。随着临床应用的进一步推广，其适应证也从局限于视网膜后极部的黄斑部疾病到较为复杂的增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜脱离等疾病扩展。笔者将从玻璃体切割术的发展概述、27G玻璃体切割系统的特点、临床应用等方面进行介绍。

1微创玻璃体切割术的发展概况

自MACHEMER等[1]于1971年首次报道三通道17G玻璃体切割术至今，玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）在眼底外科的应用已有将近50年的历史，并取得了飞速发展。由于17G PPV巩膜开口较大，切口相关并发症较多，于1972年OMALLEY等[2]设计了20G PPV系统，这种损伤相对较小的三通道20G PPV系统一直沿用至今。20G PPV巩膜穿刺口相关并发症的广泛报道和深入研究，再加上工业制造的飞速发展，迫使广大眼科同胞积极探索微创玻璃体切割设备的研发。FUJII等[3]于2002年首次报道了25G经结膜无缝线的微创玻璃体切除手术，它将手术切口从原来20G PPV的0.89 mm降低至0.5 mm，从此开创了微创玻璃体视网膜手术的新时代。25G PPV系统术毕不仅无需使用缝线缝合巩膜和结膜切口，简化了手术操作步骤，而且也显示出术后并发症少、炎症反应轻、术后恢复快等优势。对于无需切除周边玻璃体的局限于视网膜后极部的疾患更为适用。然而，由于早期的25G玻切头的硬度欠佳，对于周边部玻璃体和视网膜病变的术中操作显得力不从心。于2005年，ECKARDT[4]报道了23G PPV，它在一定程度弥补了25G 玻切头刚性不足的缺点，且在目前仍为部分眼底外科专家所钟爱。但随着23G和25G临床手术例数的不断增多，与其因手术切口渗漏相关的并发症如低眼压、脉络膜脱离、甚至眼内炎等的报告逐渐增多[5～6]。本着切口“越小越好”的原则， OSHIMA等[7]于2010年首次报道了切口更小的27G PPV微创手术系统。

227G玻璃体切割系统的特点

2.1玻切头的设计更加有利于临床操作

27G玻切头在设计方面进行了诸多改进，与23G和25G玻切头相比，27G玻切头开口较大且更加靠近玻切头的顶端，这就更能接近病变区视网膜，可进行更加精细的操作，如：27G玻切头不仅能够伸入增殖膜和视网膜之间进行分离和切割，还可在一定程度上替代笛针、眼内剪和眼内镊，在手术过程中能减少器械的转换，操作更加方便、高效。

2.2工作时对周围视网膜的干扰较小

DUGEL等[8]提出在玻璃体切割时对周围环境影响范围的概念，以描述术中玻切头运行时周围受液流动力学影响的区域，研究指出：27G玻切头运行时的影响范围较23G和25G小，能减少对周围视网膜的牵拉。这对于视网膜活动度较大的患眼理论上能减少医源性裂孔的形成从而提高手术的安全性。我们在临床中发现，在切除中央部玻璃体时27G确实慢于25G，但在处理裂孔周边玻璃体时，由于23G或25G开口和液流较大，对脱离视网膜的吸引和牵拉较强，为防止医源性裂孔形成，术者会放慢切除速度或负压吸引的强度。而27G在切除裂孔周边的玻璃体时由于对视网膜牵拉作用较小，术者则可以相对“大胆”的切除[9～10]。

2.3切割效率能够满足临床需要

初次接触27G PPV系统，大家最担心的就是27G玻切头管道直径的降低对手术效率是否产生影响。 通过以下三点的设计，在术者设置适当的参数下，27G PPV系统可以提供较高的玻璃体切除效率，从而满足玻璃体视网膜手术的需要。（1）根据泊肃叶定律，液流阻力是由管道内径和套管的容积来决定的。为克服液流阻力，27G PPV系统的玻璃体切割速率可以达到7500次/min，切割速率的提高和术中负压吸引的设置在一定程度上可以弥补管径缩小所造成的液流量的限制。（2）27G玻璃体切除系统采用双向气动探头的高速切割，能够降低管道内玻璃体碎屑的黏度，促进其分解和流动[11]，从而提高切割速率。（3）27G PPV系统玻切头的高速切割和可控的开合比可保证连续平稳地进行玻璃体切除，缓解液流量的下降，减少碎屑阻塞玻切头的发生率[12～14]。

327G玻璃体切割术的临床应用

OSHIMA等[7]首次用27G PPV治疗局限于视网膜后极部的黄斑部疾病，证实其疗效可靠。由于27G玻切系统随着切割速率的增加，其切割效率也逐渐提高，更得益于27G配套器械的开发，27G玻璃体切割术的适应证也向难度较大的糖尿病视网膜病变、孔源性视网膜脱离等疾病演变。

3.1治疗黄斑部疾病

LUBI？倰[1]SKI 等[15]通过前瞻性研究设计将60例特发性黄斑前膜（IEM）患者分成25G和27G两组，结果显示27G组在手术时间和剥除黄斑前膜及内界膜的时间均长于25G组，但27G组较25G组具有在术后的视力恢复较早、手术切口愈合快、低眼压的发生率较低、导致术源性散光的程度低等优点。 王蕾等[16]对比观察27G（18例，18眼）与25G（20例，20眼） PPV治疗IEM的疗效，发现2组最佳矫正视力在手术后1、 7 d，1、 3个月无差别，但27G较25G PPV可缩短玻璃体切割时间，降低手术后早期低眼压发生率，减小对角膜内皮的损伤。但NARUSE等[17]对比观察27G（100眼）与25G（100眼） IEM的疗效，发现27G组手术时间（37分钟）比25G组（33分钟）要长4分钟。27G组的术后1个月的视力好于25G组，但在术后3个月和6个月时两组视力提高未见有统计学意义;27G组黄斑区厚度在术后1个月时小于25G组，但在术后3个月和6个月差异无统计学意义;两组术后高眼压、低眼压及其他手术并发症方面无统计学意义。以上研究一致认为27G在治疗特发性黄斑前膜方面较25G组具有视力恢复较快的优点。但其玻璃体切割时间的比较各家報道不一，分析其差异存在的原因可能与各项研究纳入样本量的差异及手术者手术操作的习惯不同有关，建议进一步开展多中心的前瞻性随机对照研究来提供强有力的证据。

3.2治疗孔源性视网膜脱离

方冬等人[18]使用27G PPV联合空气填充治疗孔源性视网膜脱离（RRD）35例35眼，所有患眼术毕均无需行切口缝合，一次性视网膜复位率达到100%，无严重并发症发生，是治疗视网膜脱离的安全手术方式。VERITTI等[19]通过前瞻性研究设计，对每组36例RRD患者分别行25G和27G PPV手术治疗，所有患者均随访到术后6个月，25G组和27G组单次手术成功率分别为89%和92%，最后的手术成功率均达到100%。两组视力的提高幅度和术中术后并发症方面均无统计学意义。黄红波等[14]通过回顾性的病例分析对63例63眼RRD术中采用无菌空气填充，发现两组在手术时间、视网膜复位率和视力提高幅度、手术并发症等方面均无统计学意义，说明25G和27G PPV均是治疗RRD安全而有效的手术方式。刘三梅等[20]对7例硅油填充眼视网膜脱离在硅油填充状态下行27G PPV，术中行视网膜表面增殖膜剥离、视网膜下液抽吸，视网膜复位后行硅油下视网膜光凝，根据患眼病情需要辅以外路补充。术后所有复发眼视网膜均成功复位，术中未发生严重并发症。但在术后20天时1眼再次脱离，经传统手术再次复位。以上研究结果显示：27G PPV治疗孔源性视网膜脱离具有解剖复位率高、术中术后并发症少的优势，是较为安全、有效的手术方式。结合我们工作的实际，我们认为27G PPV 在治疗孔源性视网膜脱离时还具有如下优势：（1）27G玻切头开口更大且更靠近顶端（与顶端的距离只有0.221 mm），能更贴近视网膜，可进行更细微的操作（如引流视网膜前和视网膜下的液体等）。（2）27G玻切头不仅能够伸入视网膜和增生膜之间进行分离，还可作为眼内剪和眼内镊，避免了反复的器械交换，操作更加方便、安全和高效。

3.3治疗糖尿病视网膜病变

苏定旺等[21]使用27G PPV原位切膜法治疗晚期的糖尿病视网膜病变10例15眼，术中硅油填充6眼，术后3个月时13眼视力提高，未见严重并发症发生。NARUSE等[22]对25G和27G PPV治疗增殖性糖尿病视网膜病变的术后疗效进行分析，其中27G组64眼，25G组121眼，27G和25G组术毕空气填充的比例分别为76.6% 和85.1%，差异无统计学意义;在术后1、3和6个月时27G组的视力提高幅度均较25G组好，但差异无统计学意义。27G组的手术时间（54.0 min）长于25G组（51.1 min），但差异无统计学意义。两组术后网脱发生率和再次手术率无统计学意义。以上研究结果显示，在增殖性糖尿病视网膜病变的治疗上，27G能够达到和25G同样的疗效，且在并发症发生率和手术时间上两种手术方式无差异。但由于27G玻切头特殊的设计，采用原位切膜法切除增殖膜将更有优势。具体操作为：术中将玻切头开口向上，进入增殖膜与视网膜间隙，把增殖膜卡进玻切头开口，准确无误地原位切除视网膜前的增殖膜。

427G PPV的缺点和不足

当然，金无足赤，我们在临床上使用27G 玻璃体切割系统中也感受到其诸多不足：如目前27G玻璃体切割系统相关配套设备尚不完善，尚无27G 硅油注入系统，對于需要注入硅油的患眼，均需拔出27G灌注套管，重新建立25G灌注后再行硅油注入;对于眼轴过长的患眼，由于27G玻切头长度较25G短，其使用相对受限;术中在处理周边玻璃体时应注意眼球倾斜和旋转的力度和角度，否则更易发生光纤和玻切头的弯曲，因此27G PPV对患者配合度和术者熟练程度的要求较23G和25G高[23～26]。

5小结

眼科医师们在过去的50年见证了眼底手术的飞速发展。特别是25G、23G玻璃体切除系统的面世，其以革命式的改变将我们带入了微创玻璃体视网膜手术时代。而目前最新的27G PPV更是将“微创”二字深深印在我们的脑海。现如今，虽然27G PPV已经在大部分玻璃体视网膜疾病中被证实了其优秀的临床疗效和安全性。但是正如玻璃体切割术的发展史一样，27G PPV还有进一步完善和提升的空间。高速切割、双向玻切和可控开合比都可能成为未来玻璃体切割术不断发展的方向。在这个科技发展日新月异的时代，我们坚信将会有更加完美的玻切设备应用于临床，让广大眼底病患者以最小的创伤换取最多的光明。

参考文献

[1] MACHEMER R，BUETTNER H，NORTON E W，et al.Vitrectomy：A Pars Plana Approach[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol，1971，75（4）：813820.

[2] O'MALLEY C，HEINTZ R M.Vitrectomy via the pars planaa new instrument system[J].Trans Pac Coast Otoophthalmol Soc Annu Meet，1972，53（2）：121137.

[3] FUJII G Y，D E JUAN E J R，HUMAYUN M S，et al .A new 25gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery[J].Ophthalmology，2002，109（10）：18071812.

[4] ECKARDT C.Transconjunctival sutureless 23gauge vitrectomy[J].Retina，2005，25（2）：208211.

[5] KUNIMOTO D Y，KAISER R S，Wills Eye Retina Service.Incidence of endophthalmitis after 20 and 25gauge vitrectomy[J].Ophthalmology，2007，114（12）：21332137.