许群英 蒙以良 陈绍俊

【关键词】宫颈癌;新辅助化疗;生存期

中图分类号：R737.33文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.014

宫颈癌是临床常见的恶性肿瘤，其发病率仅次于乳腺癌。传统的观点认为根治性手术和放疗是治疗宫颈癌的主要方法，但随着新型化疗药物的不断开发，给药方法和途径的不断改进，化疗治疗宫颈癌尤其动脉化疗[1]已经取得了很好的疗效。近年来，在治疗宫颈癌急性出血的止血、中晚期宫颈癌手术和放疗前的辅助治疗中经常应用新辅助化疗[2]。现将宫颈癌的新辅助化疗研究现状进行如下综述。

1新辅助化疗的定义

新辅助化疗又称先期化疗，指宫颈癌患者在局部治疗（手术或放疗）前，应用短周期的全身化疗。原则上讲适用于局部晚期的IB2—IVA期宫颈癌患者。宫颈癌的发病逐渐年轻化，已婚未育妇女所占比例增加，且绝大多数妇女希望保留生育功能，因而新辅助化疗结合保留生育功能手术的治疗备受关注，并在临床探索中取得初步效果，该治疗方案也是局部肿瘤直径超过4 cm的早期宫颈癌患者的首选，一般应用在手术或者放疗前所进行的化疗方法[3]。

2新辅助化疗的作用机理

新辅助化疗治疗宫颈癌作用机理主要体现在以下几方面：第一，患者在放疗或者手术前，其肿瘤部位的局部血管床比较完好，能够很好地发挥其化疗药物的作用。第二，能够使肿瘤组织中的缺氧细胞的比例得以减少，进而使放疗的敏感性得到增加。第三，能够使肿瘤的体积得以缩小，并且使肿瘤局部和宫旁浸润情况得到改善，能够使手术中肿瘤播散的机会得以减少[4]。第四，在手术前或者盆腔放疗前，患者的状况一般都比较好，具有较高的化疗耐受性，使相关化疗药物的毒性得以降低。第五，为治疗亚临床病灶提供有利条件，使复发和转移的机会得以减少。第六，通过术前化疗能够对肿瘤化疗的反应敏感性进行客观的评价[5]。

3新辅助化疗的用药方案和给药途径

3.1新辅助化疗的用药方案

顺铂（DDP）和异环磷酰胺（IFO）是宫颈癌新辅助化疗中最有效的药物。DDP是铂的络合物，其重要靶点是DNA。小剂量的DDP能够使放疗的敏感性得到显著增强，其单药用药的有效率高达30%左右[6]。目前，IFO是比较推崇的化疗药物，其单药的疗效为30%～37%，如果IFO和DDP以及博来霉素联合使用，则其疗效能够达到69%[7]。除此之外，在治疗宫颈癌方面卡铂、紫杉醇、氟尿嘧啶和长春新碱以及丝裂霉素等药物也有相应的疗效[8]。常见的新辅助化疗方案包括以下几种：①DDP、IFO和博莱霉素;②DDP、长春新碱和博莱霉素以及丝裂霉素;③DDP、5氟尿嘧啶;④紫杉醇+卡铂[9]。

3.2新辅助化疗的给药途径

新辅助化疗的给药途径主要有静脉、动脉灌注以及动脉插管化疗三种方式。静脉化疗是通过静脉给药的方式来实现缩小肿瘤和增加放疗敏感性的目标[10]。目前，静脉化疗在临床的应用最为广泛。动脉介入化疗是指在对宫颈癌患者实施放疗前，为了使患者的肿瘤体积缩小，采用动脉穿刺的方式，运用荧光屏来进行观察，在患者两侧的子宫动脉上端或者其他的癌灶供血动脉处将专用的导管插入并将药物送至，进行新辅助化疗[11]。动脉插管化疗是指通过手术或者穿刺针将专用的导管送至有关的动脉中，将抗癌药物进行灌注，其中包括阴部外动脉插管、股动脉穿刺置管术和腹壁下动脉插管。宫颈腺癌的动脉内辅助化疗药物包括DDP、BLM、5FU、MMC[12]。

4宫颈癌新辅助化疗的适用范围

宫颈癌新辅助化疗主要应用在以下两种类型：（1）局部晚期宫颈癌患者，即国际妇产科联盟（FIGO）定义的ⅠB2期～Ⅳa期的患者。①病变局限于宫颈，有一个临床上可见的大于4 cm的肿瘤（ⅠB2期）。②病变浸润范围超过子宫但未达到盆腔壁或未达阴道下1/3段（Ⅱ期）。③肿瘤扩散至盆腔侧壁和/或累及阴道下1/3段，和/或引起肾积水或肾脏无功能（Ⅲ期）。④肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜，或超出真骨盆（Ⅳ期）[13]。（2）特殊类型的宫颈癌患者，其中包括黏液性腺癌、小细胞癌、宫颈腺鳞癌和分化差的鳞癌。另外，在治疗肿瘤直径大于4 cm的ⅠB2～ⅡA期的宫颈癌患者一般采用新辅助化疗加上根治性手术联合辅助放化疗的治疗模式[14]。

5新辅助化疗对宫颈癌的临床疗效

苏玉带等[15]观察新辅助化疗对宫颈癌患者预后的影响，通过对新辅助化疗+手术组与直接行根治性手术组的对照研究文献进行Meta分析，结果发现，术后补充放疗新辅助化疗+手术组的5年无病生存期及高危病理结果优于根治性手术组，指出新辅助化疗能降低局部晚期宫颈癌患者术后高危病理结果的发生率，不影响其长期生存率。王东升[16]也进行类似Meta分析，其发现新辅助化疗联合手术治疗和单纯手术治疗相比，可以缩短手术时间，但并不能减少术中出血量，不能减少术后尿潴留的发生率。可以降低影响预后的病理危险因素发生率，包括阴道切缘阳性、淋巴结转移、宫旁浸润、脉管间隙浸润，可以降低复发率和远处转移率，新辅助化疗可以提高患者3年及5年生存率，但无法证明年龄、肿瘤直径大小、分期、病理类型及分化、给药途径及化疗方案对新辅助化疗疗效的影响。总之，现有的循证资料均证明，宫颈癌实施新辅助化疗的作用是积极的，值得深入研究。

6术前新辅助化疗能有效控制宫颈癌淋巴结或微病灶转移

在根治性手术治疗前对宫颈癌患者实施新辅助化疗，被普遍认为是一个比较有前景的方法，而且近期疗效肯定，但对远期生存率的影响方面还存在着不同的看法。对宫颈癌患者行根治性手术治疗的前一段时间进行新辅助化疗，不但能够明显提高手术的切除率，同时还能够使淋巴结转移、宫颈浸润和脉管癌栓的发生率得以降低[17]。另外，还能够使患者的生存时间延长到5年。对早期巨大宫颈癌患者采用PVB方案新辅助化疗2～3个疗程，能够明显缩小患者的肿瘤直径。术前新辅助化疗也能够使ⅠB2期的宫颈癌患者的手术机会得以增加[18]。在对ⅠB1期的宫颈癌患者实施手术前新辅助化疗，虽然没有明显改善患者的生存率，但是能够使患者的生存期和无瘤生存期得以延长。总之，新辅助化疗能够对患者的淋巴结轉移率或微病灶的转移起到有效的控制，并且能够杀灭手术切缘处的癌性细胞，进而使完全切除率或者部分切除率得以增加，从而有效地提高宫颈癌患者的生存率[19]。

7放疗前新辅助化疗能有效缩小宫颈癌体积

宫颈癌患者放疗前进行新辅助化疗不但能够使放疗所导致的肿瘤细胞损伤后的修复得以抑制，同时还能够使患者的肿瘤体积得以减小，进而减少了由于放疗所导致的不敏感性的缺氧细胞的比例，使肿瘤细胞进入对放疗敏感的细胞周期得以促进，使那些非增殖的细胞进入了细胞周期，最终使放疗的效果得到增加。和单纯的根治性放疗模式相比，对宫颈癌患者进行新辅助化疗联合放疗的治疗方式能够显著提高患者的生存率[20]。在给予宫颈癌患者进行放疗的基础上，给予顺铂为主的化疗方式能够使患者的生存率和无瘤生存率得以改善。除此之外，和单纯接受手术或者单纯进行放疗的宫颈癌患者相比，顺铂联合阿霉素加丝裂霉素的治疗方案能够显著提高患者的生存率[21]。当然，也有少部分学者认为放疗前新辅助化疗的价值不是很大，所以临床上在进行放疗前新辅助化疗方案的选择上需注重个体差异，并严格监测。

8新辅助化疗在妊娠期宫颈癌患者中的应用

现阶段针对早期宫颈癌的妊娠患者的治疗模式上还存在一定的争议。虽然新辅助化疗在理论上可以使肿瘤处于一个相对稳定的状态，但却无法确定化疗药物对胎儿的影响。对于早期宫颈癌的妊娠患者，一般在妊娠的前20周内进行放疗或者直接手术的方式最为安全有效，但是这样会导致腹中的胎儿死亡。而新辅助化疗的治疗模式在治疗宫颈癌的妊娠患者方面具有一定的价值，这是因为在新辅助化疗后患者的肿瘤会出现局限的稳定状态，如果患者不想终止妊娠，该治疗模式能够使患者的妊娠期得以延长，直到胎儿具有存活的能力。而宫颈癌患者的临床期别、胎儿的周数和患者的意愿决定着宫颈癌妊娠患者的治疗方案。通常情况下，一种较为安全的治疗宫颈癌的妊娠患者是在六周之后进行肿瘤的治疗，这也是为了使胎儿能够达到一定的存活能力。针对进展期的宫颈癌妊娠患者，应通过多学科的协作和谨慎商讨进行个体化的治疗。如果患者想继续妊娠，可以试着进行新辅助化疗的治疗方式，以此来延长患者的妊娠周数。对于不愿意放弃胎儿的早中期宫颈癌妊娠患者，可以采用以铂类为基础的新辅助化疗并联合胎儿出生后的手术治疗方式最为理想[22]。

综上所述，宫颈癌患者应用新辅助化疗，不但能够降低癌瘤生长的活性，使其丧失增殖的能力，进而发生坏死，使宫颈原发性病灶逐渐变小，改善宫旁浸润的情况，同时还为改善手术的质量提供有利条件，从而有效地提高患者的生存率和无瘤生存率。新辅助化疗能够客观地缓解晚期的宫颈癌，并且还能够提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，进而提高治疗的效果。

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（收稿日期：2020-02-11修回日期：2020-03-30）

（编辑：梁明佩）