黄闪 孙红启 李慧霞 王利娟 马丽娜

患儿，男，1岁2个月。2015年1月患儿无明显诱因右手掌大鱼际处出现约2.0 cm×3.0 cm质硬包块，当地医院考虑“淋巴管瘤”，给予局部注射药物治疗4个疗程，包块较前缩小，质变软。2015年9月包块增大，于另一医院行肿块活检术，病理检查考虑“恶性肿瘤”，未予治疗。2016年1月患儿右手掌处局部包块再次增大（图1A），就诊于郑州大学附属儿童医院。入院体检：右手掌处可触及2处包块，最大直径约3.6 cm×2.8 cm，活动差，质硬，无触痛，各关节活动自如。辅助检查：癌胚抗原0.799 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶25.54 ng/mL。上肢软组织彩超：右手恶性蝾螈瘤术后：右手掌软组织内瘤灶，范围4.1 cm×1.3 cm×2.6 cm。胸部CT平扫：肺内未见明确转移征象，双侧腋窝多发小淋巴结。全腹部+盆腔CT 未见明显异常。头颅MRI未见明显异常。骨髓象未见明显异常细胞。右手掌CT平扫+增强示：右手掌掌侧大拇指根部周围至掌心可见不规则软组织密度影，内密度不均匀，CT值约19～34 HU，与掌骨前缘软组织分界欠清晰，大小约4.5 cm×2.1 cm×3.2 cm，增强后病灶明显不均匀强化，延迟期强化明显，病灶内可见细小血管走行，实性部分三期CT值分别约为67、124、164 HU，右手各血管显影清晰，走行可，右手诸骨未见明显异常破坏征象（图1B，1C）。

图1 患儿右手掌大鱼际包块和CT扫描结果

初步诊断：右手恶性肿瘤。患儿肿块病理结果（经首都医科大学附属北京儿童医院会诊）：（右手大鱼际）恶性外周神经鞘瘤伴横纹肌母细胞分化（恶性蝾螈瘤）。送检肿瘤镜下由密集的小细胞构成，细胞胞质嗜酸、稀少，核小有异型，部分核内可见空泡，部分可见小核仁，局灶可见瘤巨细胞，核分裂象易见，间质黏液变性（图2A）。免疫组织化学结果（图2B～2D）：Desmin（+），Myogenin（+），PGP9.5（+），GFAP（-），S-100（+），FLI-1（+）、CD99（+）、CD56（+），Vimentin（+），Ki-67 约40%（+），余MSA、Myo-D1、CgA、SYN、CD34、CP、AE1/AE3、EMA、NSE、Bcl-2及SMA 均（-）。诊断：（右手大鱼际）恶性外周神经鞘瘤伴横纹肌母细胞分化（恶性蝾螈瘤）。确诊后行13次VAC 化疗（长春新碱、环磷酰胺、更生霉素），及放疗10次（具体剂量不详）。随访9个月，患儿右手大鱼际局部再次复发，在当地医院行肿物完整切除术，术后以长春新碱、多柔比星、依托泊苷、环磷酰胺、异环磷酰胺等药物化疗12次。随访截至2019年8月，疾病稳定，无局部复发及全身转移。

小结 恶性蝾螈瘤（malignant triton tumor，MTT）是恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNST）伴横纹肌分化的一个亚型，恶性程度极高。MPNST在人群中的发病率＜0.001%，占所有软组织肉瘤的5%，MTT占所有MPNST的5%[1]。MTT临床上缺乏特征性表现，多为无痛性缓慢增大的包块，肿瘤增大对周围组织及神经造成压迫时出现相应的临床表现。本例患儿为大鱼际无痛性肿块就诊于当地医院，按淋巴管瘤治疗数月。CT及MRI等影像学检查可发现软组织肿块的位置、大小、边界、与周围组织的关系及内部密度信号，增强可表现为肿瘤局部的组织强化，但缺乏特征影像学表现。

免疫组织化学染色是确诊MTT的重要依据。Stasik 等[2]提示确诊MTT 需满足下述条件：1）具有恶性周围神经肿瘤成分；2）具有散在其间的横纹肌肉瘤成分；3）免疫组织化学染色S-100、Desmin及Myogenin 均阳性；4）排除瘤组织内残存、萎缩的横纹肌。免疫组织化学S-100、Leu-7、神经烯醇化酶和髓鞘碱性蛋白阳性可证实MPNST 成分存在，而Desmin、Myogenin和Myosin 阳性可证实含有横纹肌肉瘤成分。目前，MTT主要应用S-100、Desmin及Myogenin均阳性来明确诊断。

MTT恶性程度高，进展快，易短时间内出现多发转移，转移率约48%，常见的转移部位为肺，肺外转移多见骨骼、肝脏、腹膜及神经系统[3]。MTT复发率可达43%～100%，5年生存率仅12%～26%[4]。目前，全世界尚无MTT的有效、规范的治疗方案，但多项研究发现，肿瘤根治性手术切除，预后明显优于肿瘤次全切者，无论是否结合化疗及放疗[5]。本例患儿因肿瘤生长部位并考虑其生存质量问题，进行2次手术均未行根治性手术切除，化疗及放疗后短期内有效，但易复发，截至随访，无全身及局部复发转移。期望随着对MTT 生物学特性认识的加深及分子生物学的发展，分子靶向治疗和基因治疗为提高MTT的预后带来新的希望。