汤龙 陈雪婷 郑拯

摘要：随着医疗技术进步、卫生条件改善和饮食质量提升，世界整体预期寿命将不断增加，成人死亡率不断下降，由此产生的人口老龄化问题给世界各国都带来不同程度的影响。已有研究证实，老年人最大的照护问题在于老年人大多患有两种或多种慢性病和被照护者或医疗人员忽视的小问题引发的日常生活能力下降或严重的并发症。因此，提高老人人群生活质量是目前迫需解决的问题，本文主要对目前我国人口老龄化现状、老年人照护模式及其优缺点、老年人常见疾病进行论述，提出了提高老年人照护质量的方法，分析了将国际居民评估工具结合在“互联网+养老”模式中会给老年人带来的益处。

关键词：老年人;照护模式;照护质量;国际居民评估工具

中图分类号：R473                                   文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.009

文章编号：1006-1959（2020）11-0021-06

Abstract：With the advancement of medical technology， the improvement of sanitary conditions and the improvement of dietary quality， the overall life expectancy of the world will continue to increase， and the adult mortality rate will continue to decline. The resulting aging population problem will have varying degrees of impact on countries around the world. Studies have confirmed that the biggest problem of care for the elderly is that the elderly mostly suffer from two or more chronic diseases and minor problems that are ignored by caregivers or medical staff. Therefore， improving the quality of life of the elderly population is an urgent problem to be solved. This article mainly discusses the current status of China's population aging， elderly care models and their advantages and disadvantages， and common diseases of the elderly， and proposes methods to improve the quality of elderly care， it analyzes the benefits that the combination of international residents assessment tools in the "Internet + pension" model will bring to the elderly.

Key words：Elderly;Care model;Quality of care;International resident assessment tool

老年人最大的健康問题就是老年人群常遭受两种或多种慢性病的折磨，以及被照护者或医疗人员忽视的小问题引发的老年人群日常生活能力的下降或严重的并发症。关注老年人生活有利于家庭和谐和社会稳定，如何使老年人更好的享受晚年生活是目前需要解决的问题。本文主要就目前我国老龄化现状、老年人照护模式以及其优缺点、老年人常见疾病及其照护策略，分析了将国际居民评估工具结合在“互联网+养老”模式中会给老年人带来的益处，旨在为提高老年人生活质量提供参考。

1中国老龄人口现状

我国作为世界第2大经济体，拥有14亿人口，现在正快速的转为老龄化国家。在第6次人口普查中，我国60岁及以上人口占总人口的13.26%，相较2000年第五次全国人口普查增加2.93%。相关预测显示，到2050年，我国将会有4亿65岁的中国公民（占全国总人口的26.7%），其中达到80岁的将有1.5亿人，这标志着我国完全进入老龄社会[1]。因此，中国将成为世界上老年人比例最高的国家之一，这将不可避免地引起一系列社会经济挑战。随着我国老龄化速度加快，我国老年人口中患慢性病人数和残疾人数也将不断增加[2]。研究表明[3]，老龄人口患有慢病的比例是其他人口患有慢病比例的4倍以上，并且老龄人口常常不是只患有一种慢性病，而是患有两种甚至两种以上的慢性病。2008年，世界卫生组织将患者患有两种或两种以上慢性疾病的状况定义为多发病。在我国南方进行的一项大样本横断面研究显示，在所有年龄的总受试者中，多发病的患病率为 11.1%，老年人的患病率为 47.5%[4]。另一项基于我国东北地区成人（18～79 岁）的研究表明，24.7%的研究受试者被诊断为多发病，其中老年男性和女性的患病率分别为 45.7% 和 56.5%[5]。随着老年人年龄的增长，老年人的ADL丧失率也不断增加（65～69岁的发生率<5%;80～84岁的发生率将  会达到20%以上;90～94岁的发生率将会在40%左右）[6]。根据中国老龄问题委员会（CNCA）和中国老龄问题研究中心（CRCA）的联合调查，2010年中国失能老年人口已上升至3300万，占中国老年人口的19%。这些老年人中，1080万完全失能，2220万或部分失能，分别占老年人口的6.3%和12.7%，2015年失能老人达到4000万[7]。但是我国失能老年人口存在地理差异，我国西部地区完全失能老龄人口比例远高于东部经济发达地区，同时，城乡差异也会影响地区完全失能老龄人口比例[8]。目前我国医疗体系、社会保障体系并没有为国家老龄化所带来的挑战做好充分准备，面临着两个相互关联的挑战：一方面，总体老年人口迅速增加，据估计，到2050年，老年人口比例将占中国总人口的1/3，并等于所有经合组织（OECD）国家的老年人口总数。另一方面，需要长期专业护理的失能老人越来越多，如果失能老人的相对比例保持在2010年的水平，到2050年我国失能老人的数量将达到8780万，这将给家庭和社会带来严重的负担[9]。

3.2多重慢性病  慢性病已成为世界上一个重大公共卫生问题。在我国，约有80%的死亡以及70%的伤残调整寿命年损失是由慢性病造成的。一般将老年人群的慢性病分为3类：①退行性疾病：听力障碍、白内障、关节疾病和肿瘤等。②心血管疾病（血脂异常、高血压、冠心病）、代谢性疾病（糖尿病）和肾脏疾病。③肝病、肺病、胃肠疾病。这些慢性病的发病与年龄、性别、生活习惯有一定的关系，同时这些慢性病也会影响老年人的心理和生理功能，造成老年人群的心理功能和肢体功能等一系列问题[33]。大量研究表明，老年人常常伴随两种或两种以上的慢性病。然而目前的大部分的指南只是针对特定的疾病治疗有详细的规范，因此给伴有多种慢性病的老年患者的治疗带来一定的困难，造成医疗保健资源的消耗增加，出现不当的处方和错误诊断的频率升高，严重影响老年人群的照护质量[34]。

4我国老年人照护发展对策

4.1基于“互联网+养老”的移动照护服务  我国的人口分布（东部发达地区人口较西部欠发达地区多）和老年服务资源存在严重的地理分布差异，因此规划医疗改革战略势在必行。相关研究显示，与上海、北京和广州等东部发达地区相比，西部地区人口稀少且老年保健资源较少，相同地区的老年保健资源存在严重的城乡分布不均匀[35]。老年保健资源存在着巨大的城乡差异、在大城市就业的子女对其照顾不足、生活环境差和收入低等，这增加农村老年人的抑郁、孤独的发生率[36]。“互联网+养老”在传统养老模式的基础上，通过社会组织提供服务支持和资金投入，融合了互联网设备（照护服务APP，社区服务APP等）、物联网设备（远程监控照护设备、智能家居照护设备等），建成完整的信息平台，为老年人提供安全性有效性极高的移动养老服务[37]。因此，基于“互联网+养老”的移动老年服务对于农村地区（尤其是西部贫困地区）就显得十分重要。冯桂平等[38]在浙江省桐乡市乌镇探索了“乌镇智能居家养老服务”模式，其本质便是尝试“互联网+养老”服务，也成为全国养老服务业发展典型案例并且在全国进行推广。需要说明的是，虽然该案例取得了一定的成效，但目前仍需考虑我國的医疗资源、养老资源分布情况和医疗、养老资源的质量以及老年人独特的生理心理状况，设计与我国国情较为匹配的老年人照护方案;此外，该案例偏重于对老年人的生活照顾，缺少了真正的社区“医与康”的元素，针对这一问题，可以将国际居民评估工具融入其中，实现“医”“康”“养”的有机结合。

4.2国际居民评估工具（InterRAI）

4.2.1国际居民评估工具的内容  国际居民评估工具是1987年美国政府为统一各照护机构的评估标准而研发的最小数据库。由于其评估体系完整，具有不同评估工具之间临床概念统一等优势，在欧美等国家和地区广泛用于长期接受照护者的评估[39]。国际居民评估工具包括福利和社区健康评估工具（community health）、家庭照护评估工具（home care）和长期照护机构评估工具（long-term care facilities）等17个系统，其中家庭照护评估工具和长期照护机构评估工具已被国内木方研究团队论证，相关研究表明，InterRAI-HC评估量表在社区居家老年人群体中具有良好的信效度，量表系统稳定性好、可靠性高，可以在我国社区居家老年人群体中使用[40]。

国际居民评估工具系统由评估表、使用手册、临床评估报告、评估和筛查标尺以及质量评估指标等部分构成，其最大的特点就是具有统一的“临床编码”，这样可以实现一份评估结果在不同级别的医院都可以通用，从而实现患者的医疗连续性[41]，同时国际居评估工具已经形成了软件数据库，方便不同机构之间的数据传输和远程医疗会诊与治疗[42]，其系统的评估量表是由个人信息、基本资料、认知功能、沟通与视觉、情绪与行为、社会心理健康、生理机能、自控力、疾病诊断、健康状况、口腔与营养状况、皮肤状况、药物治疗、部分治疗与处置、责任、社会支持、环境评估和退出服务的可能性与整体状况等18项内容组成，这些内容的设计代表各国学者关于这方面的研究成果，具有很强的循证医学的支持。该系统的评估和筛查标尺是可以动态的评估老年人的健康状况的变化，同时可以让老年人的照护人员或医疗人员及时地了解老年人的健康状况并做好预防措施，也可以作为临床科研数据用于老年人的相关研究。国际居民评估工具系统的临床评估报告（CAPs）是结合循证医学数据和医学权威指南评估的结果，这可以为老年照护人员提供一个客观且全面的照护计划，同时也可以解决目前我国基础医疗资源和养老资源整体质量偏低的问题，让老年人在家中或社区中就能享受高质量的“医”“康”“养”结合服务。

4.2.2国际居民评估工具的相关研究  随着老年人的年龄不断增加，老年人患多种慢性病的几率将会大大增加，所以老年人的照护将是一个全面、复杂和动态的过程，这就使得“整合护理计划”变成一种主流趋势。因此需制定结构化的多学科护理计划，其中详细描述了护理患者的基本步骤应该是什么，该怎么护理和应该注意什么，从而预防对小问题的忽略而引发的大症状[43]。综合老年医学评估作为“整合护理计划”中的最为重要的部分，它是一个多层面、多学科的诊断并且可以确定老年人的功能受损程度和其疾病风险、剩余的日常生活能力、远近期的预后以及敏感地确定老年人真正的照护需求从而制定出个性化治疗和护理计划。国际居民评估工具属于综合老年医学评估工具，其在不同老年护理环境（家庭护理、长期居住护理等）背景下的信效度都得到国际许多研究团队的验证，已在多个国家采用[44]。国外研究表明，国际居民评估工具可以对老年人进行生理功能、心理功能、生活环境以及社会背景等全方位、多维度的评估，从而为老年人制定出一个具有全面性、客观性和动态性的照护计划，使高质量的社区护理有望成为具有成本效益的老年人照护解决方案，并对卫生保健系统的可持续性产生积极影响[45，46]。相比于目前的养老机构照护流程或社区居家照护流程，国际居民评估工具可以及时发现老年人的潜在并发症并提供相应的临床评估报告，让医疗人员或护理人员可以根据评估报告制定全面的预防措施，使“小问题的忽略而引发严重并发症”的风险降到最低[46]。而将国际评估工具系统与“互联网+养老”模式相融合，将最大限度的实现“医”“康”“养”三维一体的照护模式，让老年人享受更高质量的照护服务。

4.3建立并完善以家庭护理为主、社区护理和机构护理为辅的老年护理体系  我国拥有五千年文明历史，受传统思想的影响，大部分老人都选择在家养老，不愿去社区养老和机构养老，这与老年人的思想和生活方式以及现有环境有关，同时子女出于“孝道”，不愿意将老年人送到社区或机构养老，认为送老年人去社区和机构养老是一种“不孝”的表现[47]。有研究表明，与子女在一起可以提高老年人的生活质量，减少心理障碍的发生等[48]。对于有多种慢性疾病或伴有ADL功能下降的老年人，机构长期护理虽然可以为他们提供日常专业保健，但是其价格高、服务不受控制以及对家庭声誉的担忧，使得多数老年人不愿去机构养老。尽管我国的长期护理机构规模显著扩大，如床位从1990年的73.5万张增至2012年的420万张，但由于长期照顾机构中缺乏合格的一线医疗保健专业人士，护理机构的数量和老年人的需求之间仍处于供过于求的现状[49]。因此，目前需要为老年人提供高质量且价格合理的长期照顾服务：①建立政府养老机构与私立养老机构公平竞争的环境，为私立养老机构提供良好的发展空间，让老年人可以多方面选择，也可以实现我国养老资源的均衡分配。②通过信息系统加强监管和质量保证，严格取缔低质量、高收费的养老机构，逐步发展出一批高质量、合理收费的养老机构。③通过线上线下培养专业的养老照护人员，提升养老资源的整体质量。④增加地区和国家政府关于养老的投入资金，将长期护理与紧急卫生保健系统相结合，并建立真正的“医”“康”“养”结合的机构设施。⑤增加卫生保健投资和进一步发展农村医疗保险制度，改善农村卫生保健。此外，还应为基层或农村就职医生提供良好的待遇，吸引更多人才，逐步消除城乡养老资源差异。

5总结

中国老龄人口快速增长，给当前的医疗卫生体系带来一系列社会经济挑战。机构养老质量差、养老资源分布不均、农村空巢老人多、基层医疗质量差等都是目前亟需解决的人口老龄化问题。应建立并完善以家庭护理为主、社区和机构养老为辅的老年护理体系和“医”“康”“养”三维一体的养老模式，让老年人的生活真正达到“老有所養、老有所医”，同时要大力发展农村医疗保险制度，改善农村卫生保健，加大农村养老资源的投入，让更多老年人享受优质的照护服务。

参考文献：

[1]Yang G，Wang Y，Zeng Y，et al.Rapid health transition in China， 1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2013，381（9882）：1987-2015.

[2]总报告起草组，李志宏.国家应对人口老龄化战略研究总报告[J].老龄科学研究，2015，3（3）：4-38.

[3]中华人民共和国卫生部编.中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2011.

[4]Yu J，Song F，Li Y，et al.Multimorbidity Analysis of 13 Systemic Diseases in Northeast China[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2020，17（6）：1817.

[5]Wang SB，D'Arcy C，Yu YQ，et al.Prevalence and patterns of multimorbidity in northeastern China：a cross-sectional study[J].Public Health，2015：S0033350615002498.

[6]Zeng Y.Toward deeper research and better policy for healthy aging-using the unique data of Chinese longitudinal healthy longevity survey[J].China Economic Journal，2012，5（2-3）：131-149.

[7]Chen N，Li X，Wang J，et al.Rural-urban differences in the association between disability and body mass index among the oldest-old in China[J].Archives of Gerontology and Geriatrics，2019（81）：98-104.

[8]Liu T.An apocalyptic vision of ageing in China：Old age care for the largest elderly population in the world[J].Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie，2015，48（4）：354-364.

[9]Kislitsina ON，Rich JD，Wilcox JE，et al.Shock-Classification and Pathophysiological Principles of Therapeutics[J].Current Cardiology Reviews，2019，15（2）：102-113.

[10]Chrusciel P，Szczekala KM，Derewiecki T，et al.Differences in the quality of life dependent on family status of the elderly living in rural areas-a cross-sectional survey[J].Annals of Agricultural and Environmental Medicine：AAEM，2018，25（3）：532-538.

[11]Hsieh K，Scott HM.Associated Risk Factors for Depression and Anxiety in Adults With Intellectual and Developmental Disabilities：Five-Year Follow Up[J].American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities，2020，125（1）：49-63.

[12]Yang M，Qian Y.Study on select of pension methods of the elderly in community in city and its influencing factors[J].Chinese Nursing Research，2012（16）：361-364.

[13]Zhang LW，Zeng YB，Wang LX，et al.The status quo of service quality evaluation of pension institutions in China and research progress[J].Chinese Journal of Epidemiology，2018，39（11）：1524-1529.

[14]高嘉华.应用PPP模式推进城市养老服务业发展[J].辽宁工业大学学报（社会科学版），2018（5）：21-23.

[15]Tucker R.The role of community pharmacists in supporting self-management in patients with psoriasis[J].The International Journal of Pharmacy Practice，2017，25（2）：140-146.

[16]Peckham A，Rudoler D，Li JM.Community-Based Reform Efforts：The Case of the Aging at Home Strategy[J].Healthcare Policy Politiques de santee，2018，14（1）：30-43.

[17]赵英.新常态下我国养老模式的创新[J].现代经济信息，2019（18）：63-64.

[18]刘辉.我国老龄化社会养老模式探究[J].法制与社会，2015（4）：169-170.

[19]Zhao Y，Lin J，Qiu Y，et al.Demand and Signing of General Practitioner Contract Service among the Urban Elderly：A Population-Based Analysis in Zhejiang Province，China[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2017，14（4）：356.

[20]Zhang L，Zeng Y.The effect of health status and living arrangements on long term care models among older Chinese：A cross-sectional study[J].PLoS One，2017，12（9）：e0182219.

[21]贺书霞.发展福利视角下的互助合作社会养老模式研究[J].农村经济，2014（1）：73-76.

[22]李倩.关于我国城市养老服务多元化供给的研究[D].天津财经大学，2013.

[23]曹冲.城市社区居家养老模式的发展困境及对策[J].南京工程学院学报（社会科学版），2011，11（4）：6-10.

[24]王婷，贾建国.我国养老及社区养老现状分析[J].中国全科医学，2017，20（30）：3707-3710.

[25]孟潤堂，胡樱，宇传华，等.我国老年护理发展现状与护理人员老年护理从业意愿研究[J].中国全科医学，2015，18（15）：1791-1796.

[26]Pei JJ，Giron MST，Jia J，et al.Dementia studies in Chinese populations[J].Neuroscience Bulletin，2014，30（2）：207-216.

[27]Liu X，Yin X，Tan A，et al.Correlates of Mild Cognitive Impairment of Community-Dwelling Older Adults in Wuhan，China[J].International Journal of Environmental Research and Public Health，2018，15（12）：2705.

[28]Peng R，Wu B.Changes of Health Status and Institutionalization Among Older Adults in China[J].Journal of Aging&Health，2015：0898264315577779.

[29]Belza B，Altpeter M，Smith ML.The Healthy Aging Research Network： Modeling Collaboration for Community Impact[J].American Journal of Preventive Medicine，2017，52（3S3）：S228-S232.