余金超 赵 宇 孙启飞

消化道平滑肌瘤起源于黏膜下肌层，多发生于食管，而胃部较少见。临床上经常误诊为间质瘤。本文收集了16例经手术病理+免疫组化证实的胃平滑肌瘤，回顾性分析胃平滑肌瘤临床及MSCT的影像表现特点，旨在提高术前诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集皖南医学院弋矶山医院从2013年5月-2019年3月经手术病理+免疫组化证实的胃平滑肌瘤16例，并术前行上腹部CT平扫+三期增强扫描。其中女12例，男4例，年龄25～57岁，中位年龄46岁。临床表现：上腹部胀痛不适12例，大便次数异常1例，体检发现3例。

1.2 检查方法 采用PHLIPS64螺旋CT机。所有患者禁食4～6 h以上，检查前半小时饮水约800 mL，常规行腹部CT平扫+三期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，层厚及层间距5 mm，螺距1.0，全部行MPR重建，重建层厚1 mm。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入碘佛醇80～90 mL（浓度320 mg I/mL），速率3.5～4.0 mL/s，分别于注药后25～30 s、55～60 s、180 s行动脉、静脉、平衡期扫描。

1.3 扫描图像分析 由两位高年资影像诊断医师各自、随机阅片，记录病灶的部位、大小、形态、边界、CT平扫及增强各期值、邻近胃黏膜强化情况、有无溃疡等，观点不同时，讨论达成一致。强化程度：根据各期增强与平扫的CT差值划分程度，＜20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，＞40 HU为重度强化。

1.4 病理及免疫组织化学 病理标本经福尔马林固定，石蜡包埋、切片，HE染色，显微镜下观察。免疫标记物主要包括SMA、Desmin、CD34、CD117、S-100蛋白、Ki-67等。

2 结 果

2.1 MSCT表现

2.1.1 患者的一般资料 ①肿瘤的部位，形态，边界，生长方式，长径、短径及比值，病灶长径与胃壁平行、邻近胃黏膜光整，见表1。②16例胃平滑肌瘤均为单发病灶，14例位于胃贲门部（图1），2例位于胃体部，边界清晰。病灶形态规则13例，不规则3例。向腔内生长12例，向腔外生长3例，向腔内外生长1例。病灶长/短径比值均值约（1.7±0.3），其中病灶长径与胃壁平行15例，与胃壁垂直1例。15例邻近胃黏膜光整，增强呈线样强化；1例胃黏膜不光整，表面凹陷。

表1 16例患者的临床资料

2.1.2 肿瘤密度、强化特点 16例病灶平扫表现为密度均匀软组织影，CT值平均为（39.2±3.3）HU。增强扫描动脉期CT值平均为（50.6±5.0）HU，较平扫增加11.4HU，其中轻度强化15例，中度强化1例；静脉期CT值平均为（57.7±5.8）HU，较平扫增加18.5HU，其中轻度强化9例，中度强化7例；平衡期CT值平均为（64.4±5.1）HU，较平扫增加25.2HU，其轻度强化2例，中度强化14例。动态强化曲线呈缓慢上升型，见图2。

图1 胃平滑肌瘤的MSCT及显微镜下表现

图2 肿瘤密度、强化特点分析

2.2 病理及免疫组化结果 16例肿瘤均完整剥离、切除。肿瘤切面呈粉白色，显微镜下可见瘤细胞梭形，呈束状、编织状排列。免疫组化结果：16例肿瘤均表现为：SMA（+）、Desmin（+）、S-100蛋白（-）、CD117（-）、CD34（-）、Ki-67≤1%。

3 讨 论

3.1 胃平滑肌瘤临床与病理分析 胃平滑肌瘤为黏膜下良性肿瘤，多起源于固有肌层，少数源于黏膜肌层[1]，好发于贲门，且易累及胃食管连接部[2]。本组14例肿瘤（占87.5%）发生于贲门部，与文献报道一致 。发生于贲门部的14例患者临床上以上腹部不适就诊12例，体检和大便次数异常就诊各1例，而无贲门梗阻症状，可能与平滑肌瘤质地较软有关；发生于胃体部的2例临床上以体检发现，可能与病灶较小有关。胃平滑肌瘤镜下有时诊断困难，需要做免疫组化检查，胃平滑肌瘤免疫组化诊断上SMA、Desmin阳性，但CD34、CD117、S-100蛋白呈阴性，本组患者均符合。

3.2 MSCT表现 胃平滑肌瘤多发生于贲门部，以腔内生长多见[3]。本组肿瘤位于胃贲门部占87.5%；腔内生长型占75%，与文献报道相符。有学者认为胃平滑肌瘤最大径多与胃壁平行[2]，在本组16例病灶中，其中病灶最大径与胃壁平行占93.8%，与文献报道一致。作者认为可能与病灶多发生于贲门部，而贲门空间狭小，限制肿瘤纵向生长有关。胃平滑肌瘤长径与短径之间一般差值较大，有学者认为肿瘤长/短径比值＞1.2可做为其与间质瘤、神经鞘瘤的鉴别标准[3～4]。MSCT利用薄层重建后图像进行多平面重组（MPR）可以更清晰观察肿瘤与胃壁的关系，可以更准确的测量肿瘤的真实长/短径。本组利用MPR后得出平滑肌瘤长/短径比值均值为1.7±0.3，与文献报道相符。胃平滑肌瘤CT平扫表现为密度均匀的软组织肿块影，边界清晰，增强后呈轻中度均匀强化[3～4]，具有一定特征性。本组16例病灶增强动脉期多呈轻度强化，静脉期呈轻-中度强化，平衡期多呈中度强化，动态增强曲线呈缓慢上升型，较以往报道更加明确的指出增强各期的强化程度及动态增强强化曲线类型，作者认为病灶强化特点与病灶为乏血供、生长缓慢有关。本组15例病灶边缘胃黏膜光整，增强呈线样强化，进一步证实病灶位于黏膜下。

3.3 鉴别诊断 ①胃间质瘤：胃间质瘤是最常见的胃间叶源性肿瘤，肿瘤血供丰富，增强扫描强化程度明显高于平滑肌瘤[5]，且易发生坏死、囊变，最终鉴别依赖免疫组化，CD34、CD117阳性。②神经鞘瘤：胃神经鞘瘤发生率低，多见于胃体部，表现为类圆形、边界清楚的软组织肿块，增强扫描程度高于平滑肌瘤，部分病灶内可见钙化及低密度影，病灶表面可合并溃疡，病灶周围可见多发淋巴结影[6]，最终鉴别依赖免疫组化，S-100蛋白阳性。③异位胰腺：多发生于胃窦部，以腔内生长方式为主，呈扁平状或类圆形，密度及强化方式与胰腺相似[7]。

总之，胃平滑肌瘤的病灶多发生于胃贲门部，以腔内生长多见，最大径与胃壁平行；肿瘤长/短径比值＞1.2；CT平扫肿块为软组织密度影，密度均匀，无坏死、囊变，边界清晰，增强动脉期病灶多呈轻度强化，邻近胃黏膜光整，呈线样强化，静脉期呈轻-中度强化，平衡期多呈中度强化，动态增强曲线呈缓慢上升型。因此，结合肿瘤发病部位、CT表现及其强化特点有助于胃平滑肌瘤的诊断。