叶云峰 叶 桓

硬膜外血肿（EDH）在创伤性颅脑损伤中的发生率为1%～6%[1]。与成人相比，儿童幕上硬膜外血肿的发生率更低，病程较隐匿，体征、症状、结局与成人不同，从诊治的过程中我们发现进行性意识障碍往往是儿童幕上硬膜外血肿的重要临床特征，对诊断及治疗有指导作用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择我科2017年-2019年收治的221例儿童外伤性幕上硬膜外血肿的临床资料，纳入标准：年龄小于16岁；有明确头部外伤史，自发性颅内出血除外；伤后首次头颅CT仅有幕上硬膜外血肿，其他类型颅脑损伤除外。所有病例中男性128例，女性93例，婴幼儿（＜3岁）123例，学龄前儿童（3～7岁）66例，学龄儿童（7～15岁）32例。致伤原因摔伤者176例，交通伤32例，高处坠落伤7例。大多数患儿临床表现较轻，主要临床症状：呕吐155例、无明显症状27例、头痛21例、癫痫7例。3岁以下儿童用改良GCS评分进行评分，其中13～15分182例，9～12分19例，≤8分20例，双侧瞳孔不等大等脑疝症状13例。

1.2 影像学检查 所有患儿均行头部CT检查，均表现为颅板下梭形高密度影，出血量根据多田公式计算(血肿体积=π/6×长×宽×层面数×层厚)，血肿位置主要为颞部152例，顶部48例，额部21例。59例患者在最初的CT扫描中显示中线移位，最大为19 mm，并有侧脑室压迫。

1.3 治疗方法 本组患儿有174例接受保守治疗，均予以甘露醇降颅压、止血、预防抽搐、维持水电解质平衡和营养支持等治疗，并监测患者的生命体征、颅内压、血钠、血红蛋白等，异常的予以纠正，并定期复查头颅CT，若有血肿明显增加，则行手术治疗。47例幕上硬膜外血肿患者接受了开颅硬膜外血肿清除术（1例产伤患儿行钻孔引流术），包括急诊手术及延迟手术（外伤至手术时间＞12 h），急诊手术16例，其中出现双侧瞳孔不等大等脑疝症状6例；延迟手术31例，其中包括保守治疗后出血量增多者8例。除1例患儿因术前出现呼吸循环衰竭经抢救无效死亡外所有手术患儿均痊愈出院。

1.4 统计学方法 使用SPSS 16.0统计软件分析数据，χ2检验与秩和检验用于比较不同变量在手术组和观察组中间的差异；Spearman分析用于衡量年龄、血肿厚度等变量与GOS评分的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患儿分为手术治疗组和保守治疗组，分析其年龄、性别、入院GCS评分、是否有瞳孔不等大等脑疝症状，并统计CT上血肿位置、厚度、容量、中线偏移程度及是否合并其他颅脑损伤等（见表1），用GOS评分对其进行预后分析，了解其不良预后的因素。术前GCS评分、血肿体积、血肿厚度、中线偏移程度、瞳孔异常及是否合并颅内其它损伤是导致患者不良预后的独立影响因素（见表2）。

表1 不同变量在两组中的分布比较

表2 各变量与GOS的单因素分析

3 讨 论

3.1 临床特点及诊断 ①无明显中间清醒期[2]，意识障碍常出现在巨大硬膜外血肿或合并其他颅脑损伤的患儿中，临床症状以呕吐为主，婴幼儿以精神萎靡为主，甚至无明显症状。②儿童颅内压代偿能力较强，神经系统定位体征出现较晚，常常提示脑疝形成，而全身症状如贫血可能出现较早。③少数婴幼儿以癫痫为首发症状，可能与儿童神经系统发育不完善有关，需引起重视。④血肿来源以颅骨板障静脉为主，出血量不多或病情进展较慢，出血量较多的常是脑膜中动脉或静脉窦破裂出血，病情进展较快，往往需要手术治疗。对于有颅脑外伤特别是合并头疼、呕吐甚至意识障碍的患儿建议在伤后立即行头颅CT检查。CT扫描是首选的诊断方法，不仅能明确出血量及出血位置，而且反映血肿是否有占位效应、脑挫伤等情况，同时可为手术提供定位。CT上表现为密度不均匀的“漩涡征”时常提示活动性出血[3]，本组有16例出现上述CT表现，其中有12例因出血量持续增多行手术治疗，提示我们对于CT上出现密度不均时要警惕出血量增多可能。对于CT的复查，我们建议每隔6～8 h复查一次，患儿出现头痛、呕吐、癫痫等症状常常提示病情加重，需随时行头颅CT检查。

3.2 治疗方式 儿童幕上硬膜外血肿的治疗主要根据患儿出血的位置、出血量、意识状态等综合考虑。幕上硬膜外血肿一般出血量较大，急性期血凝块不易液化，手术治疗建议以开颅颅内血肿清除为主。由于儿童颅内压代偿能力强，单纯性硬膜外血肿患儿症状与出血量常常不成明显相关性，其手术指征常常依赖影像学检查结果，结合Rocchi G等的观点[4]，我们认为儿童幕上硬膜外血肿的手术指征为：①若CT显示幕上血肿＞40 mL，血肿厚度＞18 mm，不论患儿有无神经功能损伤的症状。②若患儿出现剧烈头痛、频繁呕吐、嗜睡、癫痫甚至昏迷等神经功能损伤症状时，单纯硬膜外血肿体积可放宽至＞20 mL。③保守治疗效果不佳，血肿量逐渐增大。④不能排除有脑挫伤、对冲伤等其他颅脑损伤的，视脑组织损伤及脑室受压情况行手术治疗。对于已出现双侧瞳孔不等大甚至无自主呼吸的脑疝患儿也应该积极尽快手术治疗，往往会有良好预后。由于儿童去骨瓣减压后对脑组织发育的影响及术后颅骨修补有较多争议，作者认为应该根据手术当中硬脑膜张力及有无严重颅脑损伤来判断，术中硬脑膜张力不高且无严重脑挫伤一般无需去骨瓣减压。对于无症状硬膜外血肿患儿，有学者认为不论血肿体积多少均可在严密观察下行保守治疗[5]，作者认为随着手术技术及预后的提高，对于达到手术指征的无症状患儿应尽早手术治疗，避免病情加重。由于小儿对失血的耐受力差，术前应做好输血准备。此外，我们还发现在7岁以下的儿童中，中线移位是一个比血肿体积更重要的标准，可能因为其大脑对颅内体积增加有较好的顺应性。

3.3 预后的多因素分析 术前GCS评分、血肿体积、血肿厚度、中线偏移程度、瞳孔异常及是否合并颅内其它损伤是导致患者不良预后的独立影响因素，而年龄和位置与预后无明显相关性。这提示我们在对于GCS评分低以及合并其他颅脑损伤的患儿时要格外注意，对于有手术指征的要积极完善术前检查，尽早手术对预后有积极意义。

综上所述，术前GCS评分、血肿体积、血肿厚度、中线偏移程度、瞳孔异常及是否合并颅内其它损伤是导致患者不良预后的独立影响因素；儿童幕上硬膜外血肿的初始症状较轻，但危重患儿病情进展较快，手术指征应综合考虑患儿出血位置、出血量、GCS评分及年龄等因素，总体来说，儿童幕上硬膜外血肿的预后较好。