朱瑜珣 宋飞翔 徐剑波

随着生物材料的不断发展，推动了口腔种植技术的日渐成熟，人们对种植义齿的要求逐渐由功能的恢复和长期的稳定性更多的向美学效果过渡。良好的软组织封闭、充足的骨量是种植后美学恢复的基础[1]，然而由于各种原因导致的上颌前牙缺失多伴有骨量的不足，在种植前常常需要进行骨增量，这就与术后严密的软组织封闭产生了矛盾。为了解决骨增量后软组织封闭不足的问题，国内外学者在研究过程中运用了许多种方法，如带蒂软组织瓣、游离软组织瓣、诱导软组织增量等[2]，虽然取得了一定的软组织封闭效果，但同时存在需要开辟第二术区，扩大创伤范围，增加患者经济负担等问题[3]。本研究通过黏膜-骨膜双瓣法在种植手术的运用，取得了良好的软组织封闭效果，减轻了术后并发症的发生。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2019年7月至本医院口腔科就诊因上颌前牙缺失要求种植义齿修复患者48例（共56个位点），其中男性28例，女性20例。年龄19～56岁。所有患者无局部及全身种植术禁忌，并且种植术区牙槽骨高度大于10 mm，宽度大于3 mm。本研究经安徽医科大学附属阜阳医院医学伦理委员会批准, 患者均签署知情同意书。56例位点根据随机原则在手术中因软组织松解方法的不同分成MPDF组28例位点（黏膜-骨膜双瓣法）和PRI组28例位点（骨膜松解法）。

1.2 材料 海奥生物膜、海奥骨粉（烟台正海生物科技股份有限公司），ITI种植体、ITI种植系统（Straumann公司，瑞士）。

1.3 临床过程

1.3.1 术前准备 拍摄CBCT，测量种植区牙槽骨骨量，拟定种植体植入道。术前30 min口服抗生素，术前10 min口含复方氯己定含漱液5 min。

1.3.2 手术方法 术前常规口内外0.5%碘伏消毒，铺无菌巾。以复方盐酸阿替卡因肾上腺素术区浸润麻醉，麻醉显效后。①MPDF组：于牙槽嵴顶偏腭侧2 mm取横行切口深达骨膜上，术区两侧取纵形切口形成顶小蒂宽梯形，将黏膜从骨膜剥离。而后于牙龈瓣切口切开骨膜至牙槽骨骨面，将骨膜从牙槽骨表面剥离，此时便形成黏膜-骨膜双重组织瓣，为增加牙槽嵴宽度，其中有11例位点采用了骨劈开技术，如果唇侧骨壁厚度小于1 mm，则在唇侧骨缺损区充填Bio-oss骨粉，表面覆盖口腔修复膜。5-0可吸收缝线缝合骨膜，使用口腔修复膜辅助完成骨膜层的封闭，松解黏膜瓣，在无张力情况下严密缝合将骨膜及充填物完全封闭。②PRI组：采取传统的骨膜松解法，将黏膜骨膜一同从骨面剥离，形成黏骨膜一体的软组织瓣，其中8例位点采用了骨劈开技术，封闭术区时将骨膜蒂部切开达到松解切口的目的。

1.3.3 术后护理 两组患者术后均口服抗生素3天，含漱复方氯己定含漱液1周预防感染。10～14天拆除术区缝线，并观察软组织形态及并发症情况。

1.3.4 效果评价 ①临床观察：无张力封闭软组织时测量骨缺损区龈缘中点至达到软组织瓣底缘距离，测量两次，精确到毫米，取平均值。②并发症情况：术后1周嘱患者复诊观察并发症情况：包括术后感染、创面开裂、疼痛及肿胀，采用VAS视觉模拟量表对术后肿胀及疼痛进行定量。③疼痛：0～2分（无疼痛或基本舒适），3～4分（轻度疼痛），5～6分（中度疼痛，口服止疼药可缓解），7～8分（重度疼痛，对日常生活稍有影响），9～10分（疼痛明显，影响日常生活）；肿胀：0～2分（无不适，无明显肿胀），3～4分（轻度肿胀，感觉无明显异常），5～6分（中度肿胀，自觉有明显肿胀感，不影响日常生活），7～8分（重度肿胀，外观改变明显，对日常生活稍有影响），9～10分（肿胀严重，影响日常生活）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者翻瓣范围比较 两组患者的翻瓣范围差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者翻瓣范围比较（x± s，mm）

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 两种翻瓣方法术后所有患者均发生不同程度肿胀及炎症反应。MPDF组患者术后无1例发生创面开裂情况，而PRI组患者发生了2例不同程度创面开裂，后期通过从腭侧取部分软组织瓣进行软组织增量，达到软组织封闭效果，随访后未见明显术后不良反应。

2.3 两组患者术后肿胀及疼痛评分比较 差黏膜-骨膜双瓣组疼痛及肿胀评分均小于骨膜松弛切口组，异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后肿胀及疼痛评分比较（x±s，分）

3 讨 论

骨的修复再需要多种细胞、细胞外基质和生长因子等的参与，良好的稳定性有助于骨组织的再生[4]。GBR技术中膜的应用主要为隔绝外界对骨缺损区成骨的干扰，形成一个相对稳定的环境，限制周围软组织长入骨缺损区[5]。黏膜-骨膜双瓣法中骨膜与基底部组织的连续性没有遭到破坏，黏膜游离于骨膜。在口腔运动时，黏膜可以在骨膜表面滑动，而且坚韧的骨膜可以将下方的骨充填材料和血凝块牢牢的固定在骨缺损区，形成“锚定”作用。种植术中对于骨质吸收明显，软组织缺损较多的病例往往难以做到无张力缝合创面，此次研究中，我们通过量化评分，评估术后患者的疼痛，肿胀等并发症发生情况，双瓣法组较传统骨膜松解组术后不良反应程度明显降低。我们分析其原因主要为：黏膜-骨膜双瓣法在术中形成黏膜、骨膜两个软组织瓣，充分发挥了黏膜的延展性，分别对位两层结构，开辟一个术区即可达到良好的软组织封闭效果，骨膜松弛切口仅仅在黏骨膜瓣做一松弛切口，上部牙龈瓣并没有与骨膜分离，软组织瓣能够得到延展的范围有限；相对于骨膜松弛切口，双瓣法无需开辟第二术区，保留骨膜基底部血供的同时缩小翻瓣范围，术后软组织出血较少，有效的减轻软组织张力，因此术后患者肿胀，疼痛以及感染的程度要明显降低。

综上所述，在上颌前牙区伴骨量不足的种植病例中，运用黏膜-骨膜双瓣法患者术后的肿胀及疼痛程度明显降低。