王恒建 朱丽丹 张俊松 汪 宏

胆囊、胆总管结石传统的治疗方式为胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术。随着腹腔镜和胆道镜的发展，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）被临床医生所接受。为比较LCBDE与开放手术治疗胆总管结石的效果，我们对70例胆总管结石住院患者进行了一项病例对照研究，根据手术时期不同将该科行胆囊切除+胆总管探查术+T管引流术的70例患者分腔镜组和开放组。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年9月-2016年9月收治的70例经B超、CT或MRCP诊断明确为胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石的患者，无胆管狭窄，无肝内结石，无胆道肿瘤。凭据手术时期的差别将70例患者分为腔镜组（32例）和开放组（38例）。两组患者的性别、年龄、术前有无黄疸、胆总管直径及结石个数、合并症（高血压及糖尿病，腔镜组分别为5例和3例，开放组分别为6例和3例）等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 ①开放组肋缘下切口长约8～10 cm，行胆囊切除术+胆总管探查术+胆道镜取石术，T管引流，文氏孔置引流管一根。②腔镜组行四孔法腹腔镜胆囊切除术+LCBDE，显露胆总管用5号半紫色头皮针穿刺出胆汁，证实为胆总管，在胆总管前壁无血管区拟切开处用剪刀纵行切开胆总管前壁1 cm左右，胆道镜经肋缘下的10 mm戳卡置入胆总管。根据结石情况，将吸痰管置入胆总管用水冲法取石，胆道镜下网篮取石，活检钳、钬激光碎石，取净结石后，胆道镜观察胆总管下端通畅良好，奥迪括约肌蠕动正常，根据胆总管直径置18～24号T管，T管修剪为约2 cm长的片状，用分离钳钳夹T管短臂，另一把分离钳提起胆总管侧壁，先放入胆总管上端，再用分离钳放入胆总管下端，上下晃动，以确认T管已放入胆总管，注意不能放入胆总管壁的夹层中。缝合胆总管前就应估计缝合的针数，避免重复加针。用3-0可吸收线间断全层缝合胆总管上下各2针，缝合时先缝胆总管的上下方并打结，提起线结后，T管上下再各缝合一针，再打结，打结时松紧适宜。根据胆总管位置，T管自肋缘下戳孔引出，T管注水无渗漏，无活动性出血，文氏孔置引流管一根自腋前线处戳孔引出。

1.3 术后处理及观察指标 ①术后处理：文氏孔引流量一般少于20 mL后予拔除，T管一般于术后9～11天开始夹管，开放组予术后2周行T管造影，无残余结石后2～3天拔除T管。腔镜组予术后4周行T管造影，无残余结石后2～3天拔除T管。如胆总管残余结石，分别于术后6周及术后12周行胆道镜取出。电话随访12个月。②观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血量及术后排气时间、并发症、住院时间。术后行T管造影检查出结石残余，电话随诊。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件对比分析数据，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

70例患者均手术顺利，无胆管损伤、腹腔出血、胆漏等严重并发症。腔镜组2例因胆囊炎症重、腹腔粘连在行LC时而中转手术。腔镜组手术时间及术后并发症、残余结石、结石复发率、胆管炎发生率与开放组无显著性差异，腔镜组出血量及术后排气时间、术后住院时间显著低于开放组（P＜0.05）。腔镜组并发症1例为肺部感染，术后第3天出现，可能与该患高龄、糖尿病有关，经抗炎治疗好转。开放组并发症1例为切口感染，术后第4天发现，经换药后好转。两组患者中结石残余各1例，均为术后行T管造影检查出，分别在术后6周、12周行胆道镜取出。两组患者随访1年结石复发各1例，胆管炎各发生1例，经抗炎对症治疗好转。见表2。

表2 两组手术效果比较（x±s）

3 讨 论

临床治疗胆总管结石有开放及微创方法。目前胆总管结石较成熟的手术治疗为传统开腹方法，但这一术式需要较大的腹壁切口。有很多种微创方法治疗胆总管结石，双镜（腹腔镜和十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜）或三镜（十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜）组合医治胆总管结石病患者[1]，LC+十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）和LC+LCBDE，而EST分为LC手术前、手术中、手术后。LC+EST的益处是不需长期带T管，但EST具有一定的创伤性，可能会有一些并发症，常见有: 消化道出血、穿孔、壶腹部狭窄、急性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、残留结石及心脑血管意外等，甚至严重者可危及生命[2]。奥迪括约肌功能的破坏也可能引起肠液返流、细菌逆行感染、结石复发及胆管癌的发生。尽可能保持奥迪括约肌的完整性是临床医师应该追求的[3]。EST也有可能失败，而增加患者痛苦。有报道认为胆囊已切除、无明显胆管狭窄的中老年患者的胆总管结石是EST治疗最佳适应证。而LCBDE可以一次性完成手术，安全有效，创伤轻、并发症少、术后恢复快、患者痛苦少等益处。

LCBDE手术中胆总管取石一般先用吸痰管接水冲洗，再用胆道镜网篮取石、活检钳碎石、钬激光碎石[4]。碎石一般用于胆总管下端结石嵌顿。胆道镜在术中经肋缘下戳卡作为依托入胆总管，以调整胆道镜的方向方便取石。且肋缘下戳孔的位置选择在胆总管最近的上方，选择10 mm的戳卡，以利于置入胆道镜方便取石及置入T管。但并不强求一次性取尽结石，患者安全是第一位的。EST治疗胆总管结石所带来的并发症及后遗症使得LCBDE明显微创、较好疗效得到了重视。三镜组合医治是指先行十二指肠镜鼻胆管引流（ENBD）再行腹腔镜胆总管探查术，术中胆道镜取尽结石一期胆总管缝合，急性胆源性胰腺炎、胆道梗阻和EST有禁忌者适合三镜联合治疗[5]。

两组手术时间无明显差异，考虑为腹腔镜下胆管缝合打结时间较长，随着腹腔镜下缝合打结技术的娴熟，腹腔镜手术组手术时间会缩短，且有明显差异。因腔镜手术对腹腔的干扰小，形成窦道时间可能较开放手术时间长，如患者T管造影无残余结石，一般在术后4周以上时间拔管，且T管造影应在拟拔T管前2～3天进行。置入与管径相匹配的T管。合适型号的T管对胆总管的支撑可减少术后胆管狭窄，患者术后经T管的窦道行胆道镜取石，避免了再次手术。经胆囊管胆道镜检查及取石近来有报道，可以保持完整和正常生理功能的胆总管，可以避免胆总管切开T管引流的种种并发症。目前也有胆总管一期缝合的报道，但有严格的指征：术前无明显黄疸等胆道梗阻表现；胆总管直径≥0．8 cm，无胆管狭窄、肝内结石、胆道肿瘤；胆总管下端奥迪括约肌蠕动正常，胆总管下端通畅，确认结石取尽；无急性胆源性胰腺炎。也有术者选用胆管内引流支架并可定时脱落保障了胆总管一期缝合的安全性[6]。笔者认为，随着经验的累积和技能的进步，LCBDE适应证在一直增加，当前基本与传统手术相同。LCBDE的手术指征为：具备传统开腹胆总管探查术、T管引流之指征；排除胆管狭窄、壶腹部肿瘤等；无腹腔广泛粘连。微创手术是建立在传统外科技术基础上的，应以疗效、安全为前提。如术中发生意外，不可片面追求微创，应果断中转手术，严格掌握手术适应证，避免并发症及严重后果的产生。

综上所述，笔者认为只要有熟练的腔镜、胆道镜技能，LCBDE是治疗胆总管结石安全可行、有效的方法，熟练的腔镜缝合打结技术及胆道镜取石技术是手术的成败关键。LC+LCBDE+T管引流可同时治疗胆囊结石和胆总管结石，保护了奥迪括约肌的功能，掌握好手术指征，LCBDE将成为治疗胆总管结石的有效治疗方法。