牛小娟 吴海娟 李艳

[摘要] 目的 對比确诊为系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）的患者中不同性别的临床特征及其治疗效果、预后的差异。 方法 选取中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院风湿免疫科从2005年1月～2014年1月住院期间所有的SLE患者进行回顾性研究。观察患者的发病年龄、发病特点，分析系统性红斑狼疮患者不同性别的临床表现、对各脏器功能的损害程度、实验室差异、经药物治疗后的效果及生存率的差异。 结果 回顾性分析发现，男性SLE狼疮患者生存率低于女性患者（P<0.05），激素及免疫抑制剂的使用明显高于女性（P<0.05）。男性SLE患者脱发及盘状红斑的发生率较女性患者低（P<0.05）。但女性患者白细胞减少及自身抗体阳性率更为突出（P<0.001）。在疾病终末期需要透析的狼疮肾炎患者中，男性患者的风险明显高于女性患者（OR，3.98;95%置信区间，1.07～14.97）。男性与女性的SLICC/ACR DI（分别为1.55±0.26和1.03±0.42，P=0.028）。 结论 通过回顾性分析，本研究进一步证实，在系统性红斑狼疮患者中，男性狼疮性肾病的发生率比女性患者更高、损害程度比女性患者更为严重，男性一旦确诊SLE，总体预后及生存率较女性差。

[关键词] 系统性红斑狼疮;肾炎;性别;预后

[中图分类号] R593.241          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）13-0100-05

[Abstract] Objective To compare the differences in the clinical characteristics， therapeutic effects and prognosis of different sexes in the patients diagnosed with systemic lupus erythematosus（SLE）. Methods All patients with SLE during the hospitalization period from January 2005 to January 2014 were selected from the Department of Rheumatology and Immunology in No. 940 Hospital of Joint Logistics Support Force of the PLA and were retrospectively studied. The age of onset and the characteristics of the disease were observed， and the differences in clinical manifestations， the degree of damage to various organ functions， laboratory differences， the therapeutic effects after medication and the survival rates were analyzed in different sexes of patients with systemic lupus erythematosus. Results According to retrospective analysis， the survival rate of male SLE patients was lower than that of female patients（P<0.05）. The use of hormones and immunosuppressants in male patients was significantly higher than that in female patients（P<0.05）. The incidence of hair loss and discoid erythema in male SLE patients was lower than that in female patients（P<0.05）. However， leukopenia and autoantibody positive rates were more prominent in female patients（P<0.001）. Among patients with lupus nephritis requiring dialysis at the terminal phase of the disease， the risk was significantly higher in male patients than in female patients（OR， 3.98; 95% confidence interval， 1.07-14.97）. SLICC/ACR DI for males and females were（1.55±0.26） and（1.03±0.42）， respectively（P=0.028）. Conclusion Through retrospective analysis， this study further confirms that in the patients with systemic lupus erythematosus， the incidence of lupus nephropathy in male patients is higher than that in female patients， and the degree of damage is more severe than in female patients. Once males are diagnosed with SLE， the overall prognosis and survival rate are worse than those in females.

[Key words] Systemic lupus erythematosus（SLE）; Nephritis; Sex; Prognosis

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是风湿免疫科较为常见的疾病，是由自身免疫机制介导的，以血清中出现多种自身抗体（如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体等）和多器官、多系统受累为主要临床表现的弥漫性结缔组织病[1]。流行病学研究显示，系统性红斑狼疮可病发于不同年龄、不同性别，尤其多见于育龄期女性[2]。男性患病率较低，但以往的研究已经证实，患有狼疮的男性患者，更容易累及肾脏、心血管系统、神经系统，预后更差，比女性死亡率更高[3-6]。本文旨在对比确诊为系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）的患者中不同性别的临床特征及其治疗效果、预后的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2005年1月～2014年1月我院治疗的系统性红斑狼疮患者，对其病历进行调阅。①纳入标准：采用1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE分类标准[7]中的诊断标准而定，符合至少4项诊断标准，即可入组。②排除标准[8]：排除原发性干燥综合征、药物性狼疮、类风湿性关节炎等。所有符合入组条件的患者，均征得患者及家属同意，并签署知情同意书。经联勤保障部队第九四〇医院伦理委员会批准。

1.2 方法

选取中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院风湿免疫科从2005年1月～2014年1月住院期间所有的SLE患者进行回顾性研究。根据确诊年龄，以每名男性患者配对2～3例女性患者为筛查条件，患者病情通过患者本人或患者家属了解。最终分析58例男性及164例女性进行随访研究，详尽记录患者的信息。分析系统性红斑狼疮患者不同性别的临床表现、对各脏器功能的损害程度、实验室差异、经药物治疗后的效果及生存率的差异。根据系统性紅斑狼疮国际临床协助组/美国风湿病协会损伤指数（SLICC/ACR DI）[9]对脏器的损害进行评分。自身抗体结果：包括抗核抗体（间接免疫荧光法）、抗dsDNA抗体（印迹法）、抗Sm抗体（印迹法）、抗核糖体p蛋白抗体（印迹法）、抗SSA/Ro60KD抗体（印迹法）、抗SSA/R052KD抗体（印迹法）、抗SSB/LA抗体（印迹法）、抗心磷脂抗体（酶联免疫吸附试验）、抗β2糖蛋白I抗体（酶联免疫吸附试验）、抗人球蛋白抗体（微柱凝胶法）。常规实验室检查还包括血常规、尿常规、生化指标、补体C3（正常值，免疫比浊法70～140 mg/dL）、补体C4水平（正常值，免疫比浊法10～40 mg/dL）。

1.3 观察指标

观察患者的发病年龄、发病特点，分析系统性红斑狼疮患者不同性别的临床表现、对各脏器功能的损害程度、实验室差异、经药物治疗后的效果及生存率的差异。采用系统性红斑狼疮国际临床协助组/美国风湿病协会损伤指数对各脏器损伤进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关性检验。P<0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物治疗及生存期差异

对58例男性SLE患者与164例女性SLE患者进行随访，平均随访时长为（25.3±18.9）个月。多数狼疮患者于40岁前已经确诊为该病，男女发病年龄无明显差异（P>0.05）。男性患者5年生存率占90.0%，女性患者5年生存率占95.9%，男性患者10年生存率占88.3%，女性患者10年生存率占94.2%。因为男性狼疮患者的临床表现不典型，故比女性患者更难早期诊断，但差异不显著（P>0.05）。在男性患者大剂量激素、静脉及口服环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素的使用均多于女性患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2临床表现差异

在狼疮患者中，应高度重视肾脏损害。本研究表明，肾功能障碍在男性患者中更为常见，其中男性患者肾功能损害占61.9%，女性患者占34.5%，比较二者差异显著（P<0.001）。男性患者盘状红斑及脱发的发生率较低（盘状红斑在男性患者中占16.8%，女性占37.8%，P=0.010;脱发在男性患者中占24.3%，女性患者占46.7%，P=0.010）。女性患者白细胞减少症更为突出（男性占27.3%，女性占55.6%，P<0.001），女性患者的自身抗体阳性率更加显著（男性患者占89.3%，女性占94.4%，P<0.001）。光过敏、颊部红斑、口腔溃疡、关节炎、神经系统病变等无明显差异（表2）。

2.3各脏器损害差异

表3对各个脏器的损伤指数进行分析，男性的SLICC/ACR DI的器官损害指数大于女性，分别为（1.55±0.26）、（1.03±0.42），其P值为0.028。男性肾脏疾病的发生率明显高于女性（P<0.001），具有明显的性别差异。男性患者的肾脏损害程度[调整后的比值比（OR）为3.19;95%的置信区间（CI），1.67～8.49;P<0.001]、周围血管病变发生率（调整后的比值比12.90;95%的置信区间，1.25～98.7;P=0.032）及糖尿病发生率（调整后的比值比9.98;95%的置信区间，1.69～57.84;P=0.010）更高。心血管、胃肠道、肌肉骨骼系统等并无明显差异。与女性患者相比，尿蛋白增高为主的狼疮性肾炎和终末期肾病需要透析的患者中，男性更为普遍（分别为P=0.009、P<0.001）。男性SLE患者中需要长期通过透析治疗的狼疮性肾病的风险明显高于女性SLE患者（OR，3.98;95%置信区间，1.07～14.97）。

2.4不同性别与各指标的相关性分析

Pearson相关性研究显示，脏器损伤评分、肾脏损害、合并周围血管病变、合并糖尿病、需透析患者、尿蛋白阳性率均与男性相关性更强，差异有统计学意义（表4）。

3 讨论

本研究数据表明，在系统性红斑狼疮患者中，男性较女性更容易出现肾脏系统疾病，男性患者的器官损伤指数及需要透析的风险更高，在确诊年龄上男性与女性无明显差异，这与隋殿晶[10]及张毅等[11]研究结果一致。与女性患者相比，男性发生光过敏、口腔溃疡的发生率较低，与袁琳等[12]的研究结果相似，其研究结果还显示，男性皮肤损害较女性低，与本研究结果一致，本研究显示，男性患者盘状红斑的发生率明显低于女性（P=0.010）。男性发生光过敏、口腔溃疡、脱发的几率较小，提示男性临床表现不典型，易延误诊断[13]。另，女性盘状红斑的发生率增高可能与雌激素影响血管舒缩功能、增加部分血管血流运动有关[14]。血液系统损害是系统性红斑狼疮的主要表现之一，本研究结果显示，血液系统损害在男女狼疮患者中均占有较高比例，但两者无明显差异，其中女性的白细胞减少明显高于男性患者，差异有统计学意义，说明在狼疮患者中，女性白细胞的减低对确诊疾病有一定的意义。男、女贫血的发生率分别为28.8%、23.9%，这较有关文献偏低[15]。

SLE的诊断需要结合临床表现及实验室化验，自身抗体检测对诊断狼疮有着重要的意义，在2009年国际临床协作组修订的关于系统性红斑狼疮的诊断标准中[16]，免疫学指标的地位提到了一个新高度。本研究数据显示，女性患者的自身抗体阳性率大于男性患者（P<0.001），这也是男性患者易漏诊、误诊的原因之一。

肾脏损害是系统性红斑狼疮的常见并发症之一，狼疮患者中有50%～85%的患者表现为肾脏受损[17]。本研究结果显示，男性患者肾脏损害为61.9%，女性患者肾脏损害为34.5%，需要透析的患者中，男性患者占11.2%，女性患者占6.1%，尿蛋白阳性率患者中，男性患者占60.7%，女性患者占48.6%，提示男性狼疮患者肾脏损害明显高于女性患者，说明男性更易发生肾脏损害，且损害程度更为严重，这与国内外相关报道一致[18-20]。发生肾脏损害程度不一的主要原因，考虑与性染色体有关[21]。例如患克氏综合征的患者，因其性染色体多出一条X染色体，狼疮的发生率是正常男性的14倍，其临床特征更接近女性，病情较轻，亦较少发生肾炎，提示X染色体与狼疮患病风险相关[22]。而Santiago-Raber ML的研究发现，含有Y染色体的BXSB小鼠，可自发出现符合SLE 特点的自身免疫性疾病，对杂合F1 BXSB雄性小鼠的遗传分析和对其他SLE易感小鼠的研究表明，BXSB雄性小鼠自发出现SLE与Y染色体相关，该Y染色体可使自身免疫加速[23]，可能是导致男性病情发展迅速、预后差的主要原因。因男性患者中肾脏损害更为严重，故在治疗方案方面，使用大剂量激素、静脉及口服环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素亦多于女性患者，且肾脏是系统性红斑狼疮的主要死亡原因之一，故在5年、10年生存率上，女性患者高于男性患者，与相关文献[24-26]报道结果相一致。

综上，在系统性红斑狼疮疾病中，男性患者与女性患者在临床表现上有一定差异，男性肾脏损害程度更为严重的原因可能是由于雄性激素能提高自身耐受性，降低对自身组织抗原的敏感性[27-28]，使病情长期处于抑制状态，一旦遭受外界刺激，如创伤、感染等，可能使疾病迅速诱发，从而迅速使病情进展，同时，男性临床表现不典型，易造成延误诊断、漏诊，亦是病情重、治疗困难的症结所在，故男性的狼疮性肾病的发生率比女性患者更高、损害程度比女性患者更为严重，男性一旦确诊SLE，总体预后及生存率较女性差。在临床中遇到可能为系统性红斑狼疮患者的男性时，应积极筛查，早期治疗，密切随访，提高患者生存率及生活质量。

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（收稿日期2020-01-09）