张婷婷 李侠 王岳青 茹尘 曲淼

摘要  失眠具有高发病率、高复发率、缠绵难愈等特点，给患者工作生活带来沉重的负担。目前治疗方面，西药以苯二氮  艹  卓  类为主，具有起效快、撤药困难、远期效果不佳。而中药具有辨证论治、专方专药、无不良反应、可辅助改善负面情绪的特点。现将导师采用半夏泻心汤治疗失眠验案四则进行整理，希冀能为临床失眠的防治提供新的诊疗思路，亦可得知经方辨证论治与医方辨证论治之不同，六经辨证思维与脏腑辨证思维之异。

关键词  失眠;半夏泻心汤;胃不和则卧不安;临证验案

Analysis of Banxia Xiexin Decoction in Treating Insomnia from “Stomach Dis harmony and Restless”

ZHANG Tingting，LI Xia，WANG Yueqing，RU Chen，QU Miao

（Department of Neurology，the Third Clinical Medicine School of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100029，China）

Abstract  Insomnia has the characteristics of high morbidity，high recurrence rate，and lingering etc.，which puts a heavy burden on patients′ work and life.At present，the Western medicine is mainly benzodiazepines，which has quick onset，difficulty in withdrawing medicine，and poor long-term effects.Traditional Chinese medicine has the characteristics of syndrome differentiation，special prescription medicine，no side effects，and can help improve negative emotions.The author adopted 4 cases of using the Banxia Xiexin Decoction by the tutor to treat insomnia and summarized them.It is hoped to provide new diagnosis and treatment ideas for the prevention and treatment of clinical insomnia.We can also learn the differences between dialectical treatment of classical prescription and medical prescription′s dialectical treatment，and the differences between the six classical dialectical thinking and zangfu′s dialectical thinking.

Keywords  Insomnia;Banxia Xiexin Decoction; Stomach disharmony and restless”; Clinical cases

中圖分类号：R295;R289.5 文献标识码：B  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.031

随着人们生活和工作压力的增大，失眠发病率逐年上升[1]，中医门诊失眠患者越来越多，我国约有3亿成年人患失眠[2]。2007年中国新闻网报道：世界卫生组织（WHO）对14个国家15个地区的25 916名在基层医疗就诊者进行调查，发现27%有睡眠问题。美国失眠发生率高达32% ～50%，英国为10% ～14%，日本为20%，法国为30%，中国也在30%以上[3]。失眠在中医又称为“不寐”，是指睡眠时间和（或）睡眠质量不能满足身体需求，而影响日常工作和学习的一种病症[4]，以睡眠时间不足、睡眠程度较浅、睡醒后仍自觉有疲劳感为主要临床表现[5]，具有缠绵难愈、易反复的特点。治疗方面，西药治疗主要以苯二氮  艹  卓  类药物及抗抑郁药物为主，具有见效快、催眠效果明显、长期服用有一定不良反应、撤药困难的特点;中医治疗主要从补益心脾、滋养心肾、宁心安神、疏肝泻火方面论治，中药治疗包含辨证论治、专方治疗，治疗灵活，疗效明确、稳定，能调节患者负面情绪[6]，符合个体化治疗，可远期降低复发率，同时具有不良反应小的优势，取得了令人满意的疗效。导师李侠主任医师从事中西医结合临床和教学工作十余年，具有扎实的基础理论知识和丰富的临床工作经验。我们跟随导师临床学习两年余，获益颇丰，现将导师运用半夏泻心汤治疗失眠验案几则进行整理。并报道如下。

1 失眠病机理论

失眠属于中医“不寐”范畴，病位在心，涉及肝脾肾，病机关键为阳不入阴。阴虚阴时，阴不敛阳，阳亢而发病，阳不入阴关乎时，心主血、肝藏血、脾生血、肾藏精，失眠与心肝脾肾密不可分。心脾血虚，加之肝郁化火，心火随肝气而升，将致心肝火旺;进一步耗伤阴血，水火不调，定会出现心肾不交。这是该病由血虚到火热、再到阴虚、心肝脾肾逐渐虚损的演变主线[7]。治疗方面，补虚泻实、平衡阴阳、调和营卫，“以通其道，而去其邪则愈”。但中医治疗疾病不是针对西医的具体病去治疗，不是所有的失眠都统一用一个方剂或者固定的几个方剂去治疗，中医有着不同于西医的理论治疗体系，不同的分析诊断方法，是针对患者刻下症状、舌脉这些证的表现去辨证论治，不同的疾病表现为同一方证，就可以用同一方剂去治疗，也就是中医的“同病异治，异病同治”理论。中医强调整体观念和辨证施治，它的核心是在人体一般规律反应性的基础上，讲求更加适合整体的一般性原则性通治大法，即我们所谓的“以小见大”，它的步骤是先辨症状反应，其次辨八纲，其次辨六经，最后辨方证，而胡希恕先生也提出“辨方证是辨证的尖端”[8]。所以我们会针对不同的失眠患者进行个体化的辨证施治。中药自古就有治失眠的专方，汉代张仲景的经方中也有酸枣仁汤、黄连阿胶汤等方剂。但现所讲的半夏泻心汤用于治失眠则是治疗思路的拓展，我们基于方证的理论提出了“有是证、用是药”的观点，不拘成法，值得研究。

2 “胃不和则卧不安”与半夏泻心汤

“胃不和则卧不安”语出《素问》，“人有逆气不得卧，……是阳明之逆也。胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也……胃不和则卧不安，此之谓也”。后世医家对于其病机认识主要包含了胃为升降之枢，胃失和降影响营卫运行而致失眠[9-10];胃为阴阳水火交济之机，胃失和降，上下之路隔绝，阴不能纳阳，阴阳不交而致失眠;脾胃为气血生化之源，脾胃失和，气血生化乏源，阴血不足，心神失其所养，而寐不安。半夏泻心汤，出自《伤寒论》，“胃不和，则卧不安”，组方严谨精简，用药效专力宏，由半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、甘草、大枣组成[11]。方中半夏为君，用于治疗失眠，源自半夏汤，即半夏秫米汤，《灵枢·邪客》谓：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。其中，秫米可“养营补阴”，半夏可“和胃散邪，除腹胀目不得瞑”。清代邹澍《本经疏证》云：“半夏味辛气平，体滑性燥，故其为用，辛取其开结，平取其止逆，滑取其入阴，燥取其助阳。而生于阳长之会，成于阴生之交，故其为功，能使人身正气自阳入阴”[12]。张锡纯提出半夏并非为其祛痰，半夏生于夏半，故名半夏。夏半，乃至阳之时，至阳则阴生，故乃阴阳交合之时，所以能通调阴阳和表里，使阳渐藏于阴，人则能寐[13]。半夏辛散之性有助于利窍而接引阳气，服药汗出后，使阳气出入之道更加顺畅[14]。另外，黄连、黄芩燥湿泻心，人参、甘草、生姜、大枣，“保胃气，存津液”。同时，芩连苦降，治脾胃郁热，姜夏辛开，宽胸中痞满。半夏泻心汤治邪在半表半阴阴证的上热下寒，其辨证要点主要包括三点：一是上呕，包括呕吐、恶心、反酸等症状;二是中痞，“痞，乃气塞耳”，心下痞塞胀满，按之满无抵抗，且不痛;三是下利，临床中可以不下利，只是大便稀，便黏，排便不爽感，或者完谷不化，或者仅有肠鸣。兼证包括：口干、口苦、口中异味，胃胀满或者轻度胀痛，胃中气多打嗝，尿黄、气味大，疲倦乏力，面黄无华，双目干涩，失眠多梦，舌质淡，舌体胖厚或者有齿痕，苔白厚腻或兼黄，脉或虚或实。此方证的失眠多是由于热扰心神，卧而不安，或者是由于胃虚停饮，津液代谢障碍，饮多血少，血虚不能养心神，导致失眠。因此，失眠患者同时具有明显的上呕、中痞、下利等证候，就可以应用半夏泻心汤治疗。“胃和则安”，全方配伍，辛开苦降甘润，邪不伤正，补不滞中，脾胃调和，升降复原，清浊归还本位[15]，营卫、阴阳调和，失眠愈。

3 病例浅析

病例1，某，女，46岁，主因“失眠1年余，加重3天”就診于我院，患者1年前工作压力大出现失眠，睡眠质量不佳，眠浅易醒，多梦，无自汗盗汗，无头晕头疼，平素情绪烦躁，四肢暖，食欲可，口中黏腻，口干、口苦，时有大便溏，小便正常，舌质淡，苔厚腻而黄，脉虚。既往有高血压、高血脂病史，自诉发病以来，多次寻求中医诊治，观其方药，多为安神、清心、泄肝之类，效果不佳。闻患者口中异味，追问之，才诉胃中时有胀满感，时时噫气，时有反酸欲呕，四诊合参，导师辨为寒热错杂证候，给予半夏泻心汤加减，具体方药：姜半夏20 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜10 g、炙甘草6 g、党参20 g、大枣10 g、川芎6 g、煅瓦楞子10 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊，7 d后患者诉失眠较前改善，睡眠时间相对延长，胃部反酸欲呕较前减轻，口中黏腻感尚存，大便溏，伴腹鸣，泻后体舒，小便正常，上方去煅瓦楞子，加炒苍术15 g、茯苓15 g，5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。三诊，服药后诉睡眠质量大为改善，情绪较为稳定，口味可，二便调，舌质淡，苔白，脉细。前方去炒苍术，再进7剂。后电话随诊，患者诸症愈。

按语：患者情绪烦躁考虑存在上热之象;胃胀，表明存在中焦痞满;反酸欲呕则为胃气不和而上逆;里虚寒、血虚，以及热扰心神，致失眠，眠浅易醒，多梦;下寒可以出现大便溏，考虑为上热下寒、寒热错杂的厥阴经病，“胃不和，则卧不安”。半夏泻心汤辨证要点具备，故予以半夏泻心汤清上热温下寒，加用川芎补血活血，加煅瓦楞子抑酸。复诊时患者胃部反酸好转，故去抑酸之瓦楞子;口中黏腻，腹泻，加苍术、茯苓温中利水，兼顾安神。三诊时，患者诸证大为改善，舌质淡苔白，去燥湿之苍术，胃和则眠安。

病例2，某，女，34岁，失眠焦虑月余，多梦，眠浅易醒，头晕，耳鸣，胸闷气短，胸部嘈杂感，口不干不苦，舌有麻木感，情绪急躁，汗出多，胃胀，泛泛欲呕，月经量周期可，量少，肠鸣，大便不成形，舌淡苔白腻，脉细。辨为寒热错杂证，方用半夏泻心汤合柴胡疏肝散加减，具体方药：姜半夏20 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜6 g、炙甘草6 g、党参10 g、大枣10 g、枳实10 g、厚朴10 g、苍术15 g、柴胡15 g、枳壳10 g、香附15 g、白芍10 g、茯苓20 g、川芎10 g、牡丹皮10 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：失眠好转，胃部不适好转，肠鸣仍存在，腹泻，食欲不振，唇部溃疡，舌淡苔白腻，脉细。前方去黄芩、黄连、干姜、大枣、柴胡、枳壳、香附、白芍、川芎、牡丹皮，加陈皮15 g、薏苡仁15 g、山药15 g、砂仁3 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊：患者睡眠时间延长，焦虑情绪较前大为改善，早醒，做梦，每晚6～7 h，日常生活几乎不受影响，肠鸣好转，大便1～2次/d，成形，食欲改善，胃部诸证好转，舌体麻木，头胀痛，位置不固定，胸闷憋气，忽冷忽热，自汗出，唇溃疡愈，舌红苔黄干，脉弦。易方小柴胡汤加茯苓、苍术、陈皮。具体方药：柴胡20 g、姜半夏10 g、党参10 g、黄芩15 g、炙甘草6 g、生姜6 g、大枣10 g、茯苓10 g、苍术10 g、陈皮6 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

按语：吴鞠通说：“盖阳气下交于阴则寐，胃居中焦，为阳气下交之道路，中寒饮聚，致命阳气欲下交而无路可循，故不寐也”[16]。里虚胃寒故心下痞，见胸闷气短，胸部嘈杂感，寒饮郁而化热上犯则欲呕、兼见头晕耳鸣、失眠多梦，热激饮于肠则肠鸣腹泻，导师辨为上热下寒之证，给予半夏泻心汤平调寒热，健脾和胃，用此方辛开苦降甘补，加柴胡疏肝散稍作变动行气，条畅气机，胃和则卧自安。患者失眠、恶心、胸部嘈杂感等证属上热，胃胀为中痞，肠鸣腹泻为下利，脾胃不和，清气不升，浊气不降，营卫失和，阳不入阴则眠不安，为上热下寒，寒热错杂，以半夏泻心汤治之。患者尚有焦虑、情绪急躁，胸闷气短，兼见肝气不舒之证，适逢春季，借助肝木升发之气，疏肝理气，合柴胡舒肝散。再诊时，患者肠鸣泄泻为所主，考虑一方面水毒污秽泄去，而见苔腻、食欲不振等证候，考虑水湿内蕴夹杂脾虚，以参苓白术散加减，和脾胃去水湿，姜半夏降逆，枳实、厚朴行气散结，砂仁温胃化湿，山药补脾益气，滋养脾阴，辅助参术，以固护脾胃，总的治则不变。后患者胃肠诸症大为改善，头痛、往来寒热诸症，易方小柴胡剂和解表里，调理脾胃，加茯苓、苍术燥湿，陈皮行气理脾，随证治之。

病例3，某，女，64岁，失眠近1年，多梦，每晚约睡3 h，盗汗，手心潮湿，怕热，想事情多，头胀，脑鸣，口干，胃胀，喜热食，时有反酸，肠鸣腹泻，2～3次/d，舌红唇干苔水滑，脉沉。导师辨为失眠、寒热错杂，给予半夏泻心汤加减治之，具体方药：姜半夏15 g、黄芩10 g、黄连6 g、干姜6 g、炙甘草6 g、党参15 g、大枣10 g、天花粉15 g、枳实10 g、白术10 g、生龙骨45 g、生牡蛎45 g、生磁石30 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

按语：患者失眠以多梦早醒为主，盗汗、怕热、手心潮热，头胀、口干一派上热表现;而胃胀、反酸、肠鸣腹泻则为下寒，胃部不和，气上逆扰神，则失眠多梦早醒。半夏泻心汤平调寒热，辛开苦降甘补，患者口干唇干，给予天花粉滋阴清热，苔水滑为有里湿，津液分布不均，里湿不散，气难通达，故予白术燥湿，枳实行气降逆，予龙骨牡蛎磁石重镇安神、镇动悸而敛浮越，全方共收和脾胃安睡眠之功。

病例4，某，男，67岁，失眠月余，容易醒，多梦，口干，夜间口渴，饮水后缓解，运动后心慌，心率快，肩颈部酸胀不适，怕冷，平素汗出少，打嗝，腹胀，小便可，大便不成形，质稀，饮食不善即腹泻，舌红苔薄白有裂纹，脉沉。导师辨为失眠、寒热错杂，给予半夏泻心汤加吴茱萸治之，具体方药：姜半夏30 g、黄芩15 g、黄连6 g、干姜10 g、炙甘草6 g、党参15 g、大枣10 g、吴茱萸10 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

按语：患者腹胀、打嗝、腹泻，为脾气虚寒，里虚寒饮停，郁热上犯，故见失眠易醒、多梦诸症，予半夏泻心汤加吴茱萸调寒热，吴茱萸辛温，《神农本草经》载“温中下气、止痛、除湿血痹”。诸药合之，胃和眠自安。

4 小结

从以上四则病例来看，半夏泻心汤所治失眠，病机在于里虚胃寒，寒饮郁而化热，热激于肠，上热下寒，半表半里之厥阴证。脾胃不和，脾气虚寒，胃内郁热，气机不降则心下痞，出现腹胀、腹泻等里虚寒之证，饮停郁久化热上扰神，出现心慌、心悸、头晕、失眠等证候。且此类失眠多为入睡困难，眠浅易醒，多梦，但一般无躁动不安、辗转反侧之实热象，如因痰火偏盛，膽胃失和，当清泄少阳，调和阴阳，清胆和胃，使胃和痰清则神自安，如温胆汤之类。若是肾阴亏虚，当以壮水之剂，填补真阴，稍清君火，辅以重镇安神之品，如黄连阿胶汤、知柏地黄汤之类。若逢心肝血虚，营血失荣，出现心烦神乱，当以归脾汤或酸枣仁汤之类加减，补气血之虚，因血能养神[17]。失眠之治，“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。

患者情绪烦躁、失眠属上热，胃胀为中痞，便溏为下利，脾胃不和症状明显，脾胃不和，脾失健运，胃失和降，清气不升，浊气不降，营卫失和，阳不入阴则眠不安，为上热下寒，寒热错杂，以寒为主，应以和法治之。从六经而言，患者为半表半里之厥阴证，此证不似表证、里证单纯，较为复杂，故而我们选用经方大师胡老的排除法理论确认所处之部位，即没有表证，又没有里证，便为半表半里之阴证。简单来说，当正邪相争于半表半里，则表现为寒热往来之证，热多者用小柴胡汤，寒多者用半夏泻心汤。《医学衷中参西录》中，“柴胡汤是透膈膜而外达腠理，半夏泻心汤则和膜膈以运行之”。失眠者，其病位在心，与其他诸脏腑相关，清代张锡纯言“血生于心火，火行则血行，火阻则血阻，血与水交结，则化为痰，为痰之实证”。而本患者但满而不痛，则无凝聚成痰之实证，只水火无形之气，塞于胸膈，和其水火之气，而痞自解，不必攻下有形之物。此外，患者有上呕、中痞、下利之证，方中以半夏为君，功辛开苦降、和降胃气，黄芩、黄连清热利湿，共奏透邪外出之效，下利寒多者则重用干姜，辛热以散寒。方证对应，故疗效极佳。这体现了“有是证用是方”“辨证而不辨病”的诊病思维。患者服药后出现腹鸣、泻出很多粪水，此为水毒污秽去也，乃是超载先减负，而后再扶正，嘱患者加强体育锻炼，诸证随之改善。中医诊病，需四诊合参，需细细分析每个证候，以防遗漏，这与《伤寒论》的辨证论治体系不谋而合，即证候反映六经八纲规律，值得一提的是，此处的六经并非我们日常所述的六气的六经，经络的六经，而是证候反映的六经。六经没有叙述清楚。伤寒的辨证论治体系重视证候，而不注重发病原因的推理。本例患者曾多次寻求中医诊治，曾试清心、安神、泄肝，不效，后用“有是证，用是方”理论，根据证候，正确运用伤寒六经辨证和经方化裁，疗效确切。

此外患者以失眠来就诊，需完整收集患者资料，缘本溯源，对证治疗。“胃不和，卧不安”，以半夏泻心汤治之，亦需详细辨证，不可笼统见脾胃不和即与之，半夏泻心汤之证，为虚实夹杂，有上热、中痞、下利三者合之。从此四则案例中得到启发，给患者制定准确的个体化治疗方案，需要搜集完整的证候，舌脉等，四诊合参，中医不同于西医的对因治疗，尤其是经方理论强调的是辨证施治，“有是证，用是方”。失眠主诉大抵相同，其兼证不可忽视，根据个体化差异，进一步制定个体化治疗，同为失眠，但同病异治。中医理论博大精深，辨证施治在治疗中大放异彩，应用半夏泻心汤治疗失眠四例提供了失眠临床治疗的新思路。

参考文献

[1] 周祁惠，郑国庆，林燕.精神疾病治疗进展（三）：失眠[J].医药导报，2017，36（10）：1143-1147.

[2]张永利，吴坤，谭琨，等.失眠中医药治疗研究现状[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（9）：80-82.

[3]王志丹，陈少玫.失眠症中西医治疗的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（3）：355-356.

[4]李丽娜.近10年中医药治疗失眠症的研究进展[J].中医药信息，2018，35（3）：119-123.

[5]贾玉，贾跃进，郑晓琳.中医对失眠认识的探讨及展望[J].中华中医药杂志，2015，30（1）：163-166.

[6]张丽萍，夏猛.失眠癥的治疗现状分析及思考[J].环球中医药，2011，4（1）：66-69.

[7]车艳娇，庞立健，吕晓东，等.基于数据技术中药复方治疗失眠的用药规律[J].世界中医药，2019，14（8）：2195-2201.

[8]康金龙.胡希恕治伤寒学思想研究[D].济南：山东中医药大学，2012.

[9]陈方芳，喻凤文，向泽东，等.灸疗联合健脾生血颗粒治疗心脾两虚型失眠的临床观察[J].世界中医药，2019，14（7）：1888-1891.

[10] 严文琼，廖湘交，李永珍，等.枣仁安神胶囊联合艾司唑仑在心理生理性失眠患者中的应用效果及对患者睡眠质量的影响[J].中国药物经济学，2019，14（5）：76-79.

[11]王德民.半夏泻心汤的临床应用体会[J].中国社区医师，2018，34（18）：103-105.

[12]张艳，刘西建.疗失眠第一方半夏秫米汤探析[J].山东中医杂志，2017，36（11）：935-937.

[13]马春成，王嘉丽，伍劲华.伍劲华运用半夏秫米汤治疗不寐经验[J].湖南中医杂志，2018，34（8）：21-23.

[14]李栋，丁元庆.李克绍治疗失眠经验[J].山东中医杂志，2015，34（7）：543-544.

[15]张嘉鑫，顾然，郭宇，等.半夏泻心汤之方药考[J].长春中医药大学学报，2018，34（1）：182-185.

[16]金珏，胥孜杭，陈晓.半夏秫米汤历代方证演变[J].北京中医药大学学报，2018，41（9）：726-730.

[17]杨兆文.活用经方治失眠[N].中国中医药报，2016-12-02（004）.

（2019-06-18收稿 责任编辑：杨觉雄）

基金项目：国家自然青年科学基金项目（81804024）作者简介：张婷婷（1992.07—），女，硕士，研究生在读，研究方向：中医药防治脑病的研究，E-mail：786307707@qq.com通信作者：李侠（1977.08—），女，博士，主任医师，研究方向：中西医防治脑病的研究，E-mail：lixia7782@sina.com