孙怿泽 王哲义 侯季秋 刘碧原 石兆峰 赵海滨

摘要  新型冠状病毒肺炎（COVID-19）属广义温病的范畴，遵循温病卫气营血传变规律，除了典型的呼吸系统症状外，还可出现心脏并发症。本文从逆传心包角度分析了肺炎相关心脏并发症的可能原因，并根据目前的诊疗指南总结其证候及治疗。原因可能与体质因素、疫毒致病力、失治误治相关，根据疫毒扰神、邪闭心包、心阳虚脱、气虚络阻证等不同的证候采取相应的针药治疗，并针对心脏轻症提出了治疗建议。中医药应发挥在救治传染病和危重症方面的优势，尽早干预，全程参与。

关键词  新型冠状病毒肺炎;温病;湿毒;卫气营血;逆传心包;心脏并发症;理论探讨

To Understand the Novel Coronavirus Pneumonia Related Cardiac Complications from the Perspective of Reversed Transmission to Pericardium

SUN Yize1，WANG Zheyi1，HOU Jiqiu1，LIU Biyuan1，SHI Zhaofeng1，ZHAO Haibin2

（1 Beijing University of Chinese medicine， Beijing ， 100029，China; 2 Oriental Hospital， BeijingUniversity of Chinese Medicine， Beijing ，100078，China）

Abstract  he Coronavirus Disease 2019（COVID-19） belongs to the category of general warm disease， follows the transmission rule of Wei， Qi， Ying and Xue， it brings about cardiac complications besides the typical respiratory symptoms. In this paper， the possible causes of the cardiac complications were analyzed from the perspective of reversed transmission to pericardium， the TCM symptoms and treatment were summarized according to the current guidelines. The possible causes may relate to constitution， virulence of COVID-19， missed diagnosis and mistreatment. Herb or acupuncture should be given according to the four syndromes which are  epidemic virus disturbing mind， pathogen blocking the pericardium， heart Yang desertion， Qi deficiency obstructing the collaterals. The treatment suggestions for mild heart disease were put forward.  TCM should take advantages in treating infectious diseases and critical illness， intervene as early as possible and participate in the whole process.

Keywords  COVID-19;Warm disease;Dampness toxin; Wei，Qi，Ying and Xue;Reversed transmission to pericardium;Cardiac complications;Discusstion

中圖分类号：R254.3;R256.19;R512.99 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.010

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，是感染人类的冠状病毒家族的第七个成员[1]。自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒感染的肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）病例，该传染病迅速先后蔓延至全国其他地区[2]。根据世界卫生组织最新报道，截止2020年2月26日24时全国累计确诊COVID-19患者78 191例，重症病例8 346例，死亡2 718例[3]。COVID-19给社会经济和健康负担带来极大压力[4]。

1 中医对COVID-19的认识

COVID-19的中医病名尚未统一，有“肺瘟”[5]“湿毒疫”[6]“温疫”[7]“寒湿疫”[8]等命名。《温病条辨》曰：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”。COVID-19中医病名涉及到的湿、温、疫、毒均属广义温病的范畴。其病位主要在肺，具温疫传染性、流行性的特点;病理性质涉及湿、热、毒、虚、瘀;病因多为疫疠之气，湿毒为原[9]，贯穿始终。

未病先防，既病防变，各省根据疾病的发展情况（预防期、医学观察期、初期、中期、重症期、恢复期）制定了相应的方案，根据目前的诊疗方案[5，10]，可以观察到该病有卫气营血之传变规律[11]。初起疫邪犯表，邪伏膜原，卫表失和;病邪由表入里，疫毒郁闭肺气，或结于胸膈，或传入阳明，热结肠燥，肺壅腑实;疫毒内侵，气血两燔。血分证向恶，可逆传心包。

2 COVID-19与心脏疾病

COVID-19患者除了典型呼吸系统症状外，还损害心脏。Wang等[12]在138例COVID-19患者调查后指出，该病常见并发症包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克、心律不齐和急性心脏损伤。Huang等[13]发现在41例COVID-19患者中有5例确诊为病毒相关的心脏损伤，肌钙蛋白I（hs-cTnI）明显升高。关于病毒感染相关的急性心肌损伤的发病机制目前尚不清楚，分析表明COVID-19可能能够与人类的血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合，继而导致RAS系统的心血管保护作用被削弱[14]。亦有研究认为发热、炎性反应状态、感染性休克、焦虑情绪和药物等可能会对心血管系统有影响[15]。

关于COVID-19引发的心脏损伤，西医发挥重要作用，但目前未纳入指南，仍以对症治疗为主，且单纯的西药治疗存在局限性，配合中医辨证可提供更多方法。夏广文等[16]用中西医结合方法治疗52例COVID-19患者，中西医观察组CK-MB正常比例明显高于西医观察组（ P <0.05）。武汉市3例中重症患者经中西医结合治疗后，肺炎炎性反应吸收快，氧合迅速改善，损伤脏器功能恢复，疾病好转甚至临床治愈[17]。说明配合中医药在治疗COVID-19引发的心脏损伤甚至危重症方面有一定疗效。

3 湿毒疫气，逆传心包

3.1 心包释义 《灵枢·邪客》曰：“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。将心包的功能以臣子喻之，君主不受病，心包代君受之。明清时期西方医学传入，对心包的阐释由功能渐侧重解剖，如《类经图翼》曰：“心外有赤黄裹脂，是为心包络”。《医学正传》曰：“心包络，实乃裹心之包膜也，包于心外，故曰心包络也”。心包似与解剖学中浆膜心包、纤维心包的概念同。总之，可从“藏象”两方面理解心包，“藏”即心脏外面的包膜，其上附有通行气血的脉络，“象”即其代心受邪，保护心脏，维持心藏神的功能。

3.2 逆传心包的含义 《温热论》开篇即言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。关于“逆传心包”，释义颇多，如杨照藜认为“肺热最易入心”，章虚谷提出“五行生克乘侮之说”，王孟英主张“邪由肺卫直入心营”[18]。复观叶氏《临证指南医案》：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷”。“舌白烦渴，心中胀闷，热邪内闭，气分阻闭，当治肺经，倘逆传膻中，必致昏厥”。无论如何逆传，其义究为感受温病邪气后出现心藏神的功能异常，如烦躁、谵语或昏愦不语、厥逆等危重症状。COVID-19并发的急性心脏损伤主要表现为心肌酶升高，提示病情严重并有恶化倾向[19];在转运过程中突然出现毫无诱因的心慌烦躁，不配合氧疗或伴口唇发绀、四肢厥冷时，应高度警惕[20];感染性休克往往经历由闭证向脱证转变的过程，从中医角度看，急性心脏损伤、心律失常、休克等心脏相关并发症为逆传心包表现，预示疾病的危重程度，需高度警惕心脏症状及化验指征。

3.3 逆传心包的原因

3.3.1 体质因素 有潜在疾病者罹患病毒的死亡风险较高，多达50%的住院患者患有慢性疾病，40%确诊COVID-19的住院患者患心脑血管疾病[21]。有慢性心脏病病史者有本虚标实的体质基础。田松[22]纳入58篇冠心病文献，共提取证素10个，其中血瘀（35.91%）、痰浊（21.36%）、气虚（20.20%）是最常见的病性证素。杨靖义[23]对200例充血性心力衰竭患者的中医四诊信息分析后得出，本病以气虚为本，兼以血瘀，阴虚，夹杂阳虚、痰浊、水饮。《温热论》：“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。素体心气虚弱或心阴不足，挟有痰浊瘀热，再触疫毒邪气，最易逆传心包。

3.3.2 湿毒疫气致病力不同 湿毒疫气因气候地貌、生活方式的差异，出现复杂的病机变化，致病力也因之不同。疫毒是疫气中来势最凶、变化迅速，碍于脾胃运化，内生湿浊;冬至时令应寒而反暖，非其时有其气，武汉江河湖泊纵横交织，水湿泛滥，湿温氤氲。《本草正义》曰：“盖疠疫以气染人，无非湿浊秽腐之熏蒸”。内蕴浊湿，外感湿温，内外合邪，暴发湿毒疫病。截至2月26日，COVID-19在湖北的发病率83.3%、死亡率约3.4%[3]，较其他地区明显升高。湿毒疫气愈烈，致病力愈强。

3.3.3 失治误治 重症病例从发病到住院平均9.84 d，这10 d错失最佳时机，很多社区病例没有得到及时救治，等待过程由轻症变重症[24]。要认识本病發生发展趋势，把疾病控制在较轻阶段。另外，辨证是否精当、药物剂量味数等也是影响药物胜邪的重要因素。重症须用重药，姜良铎教授认为，COVID-19切不可泥于“如羽”之训，气虚肺闭非大剂恐难奏效，若因循轻剂，则恐贻误病情[25]。抗病毒药阿比多尔和阿奇霉素、喹诺酮类等抗生素联用，可能增加心力衰竭的发生率，出现呼吸困难[26]，中医认为抗生素苦寒伤阳[27]，激素助阳生热[28]，抗生素或激素应用不当，阴阳失衡，邪气更盛，乘乱而入，逆传心包。

3.4 逆传心包的治疗

关于COVID-19逆传心包的治疗，可参考《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》[5]。

3.4.1 疫毒扰神证 临床表现为高热，口渴引饮，唇焦齿燥，尿赤便闭，烦躁谵语，热甚惊厥，舌红绛，苔干黄，脉数。当用紫雪丹清热泄毒，开窍宁心，可配合十二井穴毫针泻法或点刺出血。COVID-19以湿毒为原，湿毒化火，火势鸱张，内陷心包，逼乱神明，则烦躁神迷;热动肝风，则抽搐惊厥;热毒炽盛，伤津灼液，则口渴唇焦，尿赤便闭，舌绛苔干。“紫雪”始载于葛洪的《肘后备急方》，是著名的中医急救药，为热病神昏的凉开之剂。方中石膏、滑石、寒水石清热泻火，其性大寒，恐湿毒为患，冰伏气机，然方中尚有麝香、木香、沉香、丁香等芳香行气、宣通开窍之品，寓“气化则湿亦化”之意。孔伯华用紫雪丹治疗湿热发热、痰热阻滞、暑热夹湿或肝热夹湿亦不避紫雪[29]。可见，疫毒扰神生风，伤及津液可用紫雪，湿毒之侯酌加辛凉芳化之品，亦可用之。

3.4.2 邪闭心包证 临床表现为壮热不已，呼吸急促，神志不清或昏迷，舌苔黄腻，脉弦滑。急用安宫牛黄丸解毒救逆、辛凉开窍，配合针刺水沟、十二井、劳宫、丰隆、太冲等穴位。若兼气粗痰盛、舌苔黄垢、脉滑数者，更宜至宝丹芳香开窍、辟秽化浊。《温病条辨》载安宫牛黄丸“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用”，故其组成药物大致可分为芳香利窍类（麝香、冰片、郁金、雄黄），咸寒清心类（珍珠、水牛角）和苦寒泻火类（栀子、黄连、黄芩），另有甘凉之朱砂、苦平之牛黄共奏清热解毒、清心开窍之力。安宫牛黄丸为治疗热闭神昏之良药，临床可根据神昏发热的程度、年龄大小、体质强弱调整其剂量。

3.4.3 心阳虚脱证 临床表现为神情淡漠，面色苍白，气短而促，手撒肢冷，血压下降，大汗淋漓，尿少或无尿，舌质淡暗，苔白而干，脉微或沉细。当用回阳救急汤以回阳救逆。可配合参附注射液、生脉注射液、血必净注射液扶正固脱，并有强心醒脑之效[30-32]。回阳救急汤方用六君子汤补益中州、健运脾胃，四逆汤温里、回阳、救逆，配五味子益气补心，麝香辛香开窍，何秀山赞其为“回阳固脱、益气生脉第一良方”。心排血量减少，组织器官灌注不足，出现心源性休克、微循环障碍或弥漫性血管内凝血，可加桃仁、红花、川芎、当归等活血祛瘀。

3.4.4 气虚络阻证 临床表现为咳嗽声低，胸闷憋气，身倦懒言，神疲乏力，气微不足以息，动则益甚，甚则端坐呼吸，面色晦暗，唇甲发绀，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。方用生脉散合通经逐瘀汤以益气生津、收敛固脱、活血通络。疫毒邪气，耗伤气阴，心肺亏虚，宗气大泄，无以“贯心脉，行呼吸”，则憋闷喘咳，言微声低。生脉散最早载于李东垣《内外伤辨惑论》，为暑热伤气而设，外感疫毒用之，不惧其内闭邪气，无论肺炎并发心力衰竭、休克或进入恢复期，表现为“气阴两虚”证，皆可用之。《医林改错》：“瘟疫之毒不得由皮肤而出，必内攻脏腑，脏腑受毒火煎熬，遂变生各脏逆症”，通经逐瘀汤除红花、地龙等活血通络药，更有麝香走窜开窍，连翘、柴胡、皂角刺清热解毒，外感疫毒致瘀更为适用。

以上均为疫毒邪气逆传心包危重病症的治疗，而在临床实际中，发现有些患者以心悸、胸闷为始发症状[33]，或染疫后担忧恐惧，而负性情绪会引起炎性反应递质释放、降低免疫功能[34]。其危重程度虽不及逆传心包，但累及于心，并在临床中广泛存在。目前尚缺乏此类症状体征的诊疗规范。邪毒炽盛，阻滞上焦气机，则胸闷憋气，可酌情选用瓜蒌、薤白、桔梗、枳壳等畅达气机。疫毒侵扰，心神不宁，则心中悸动，或心神躁扰，烦乱不安，担忧病情，惶惶不可终日，在驱逐疫邪的同时可酌加宁心之品，在心、交感、神门、皮质下耳穴压豆，指导按摩内关、膻中、神门、劳宫等穴位，并配合心理疏导，身心同治，以防传变。

4 小结

从《伤寒论》六经辨证到明清时期温病学派的卫气营血、三焦辨证，中医认识传染病的发病规律有其独特的体系及优势，不仅能“消未起之患，治未病之疾”，在养生防病、瘥后康复方面有指导作用，并且在悠久的临床实践过程中积累了扶危救急的丰厚经验。尽管存在中医是“慢郎中”的误解，但不可否认中医在治疗急危重症方面有优秀的辨证思路和治疗效果。面对COVID-19，中西医学应联合协作，发挥各自优势，取长补短，共同配合。要掌握该病卫气营血传变规律，对于肺炎轻症，随证论治，早遏其势，防止逆传心包;一旦出现肺炎相关的心脏症状及危重症，针药并用，多管齐下。中医药的参与在降低死亡率、提高机体免疫力、改善症状和预后等方面发挥重要作用，应尽早介入，全程参与，挽救危亡。

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（2020-02-22收稿 责任编辑：王明）

作者简介：孙怿泽（1992.11—），女，博士研究生，住院医师，研究方向：心脑血管疾病，E-mail：18765800272@163.com通信作者：赵海滨（1967.12—），男，博士后，教授，研究方向：心脑血管疾病，E-mail：haibin999@126.com