文小桐 陈飞宇 郑辉烈 刘 勇 杨 维,3 袁兆康

1南昌大学公共卫生学院，江西省预防医学重点实验室，南昌， 330006；2江西省抚州市东乡区疾病预防控制中心，抚州，331800；3School of Community Science University of Nevada Reno, NV, USA, 89557

内化问题(Internalizing Problems)指青少年经历的一些消极的、不愉快的情绪体验,导致个体心理内部的沮丧绝望[1]。有童年期不良经历的青少年更可能出现内化行为问题[2]。童年期不良经历(Adverse Childhood Experiences)是个体在童年期经历的负性事件并对心理和生理健康造成伤害及威胁，主要包括儿童期虐待、忽视和一系列家庭功能障碍[3-4]。累积效应研究有助于提高研究的生态学效度，应用到青少年内化问题上，可较好地实施干预[5-6]。本文旨在探索内化问题与童年期不良经历的关系，掌握童年期不良经历对内化问题的累积效应。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采取分层整群随机抽样法，将南昌市34所高中按中考录取分数线由高到低排序，统计每个学校高一、高二学生总数，按顺序累积学生数，总数除以5得抽样间隔，查随机数字表得到1个小于抽样间隔的随机数，与随机数对应的累积学生数所在学校为为第一个学校。将此随机数加上抽样间隔产生1个新的随机数，与此所对应的累积学生数所在学校为第二个学校，照此类推，抽取5个学校，以A-E编号。每个学校再以同样方法抽取高一、高二各两个班，对每个班全体学生进行问卷调查。共发放问卷950份，收回有效问卷884份，问卷有效率为93.05%。本课题经南昌大学医学研究伦理委员会审查，研究内容符合伦理学原则。

1.2 研究方法

调查问卷源于美国疾病预防控制中心高中生危险行为监测系统(Youth Risk Behavior Surveillance System , YRBSS)，问卷结构效度较理想，内部一致性信度较好[7]。高中生危险行为监测系统是美国CDC的一个公共卫生项目，旨在监测高中生主要健康危害行为。童年期不良经历包含5个问题。① 性虐待：是否曾被迫发生过性行为。②躯体虐待：是否曾被成年人打、踢、踹，或遭受过其他形式的身体伤害(不包括因做错事被打屁股)。③ 家庭暴力：是否曾经历大人在家里打、踢、踹或其他互相殴打的行为。④ 家庭成员有精神异常者：是否曾和抑郁、精神失常或有自杀倾向的人一起住过。⑤家庭成员有物质滥用者：是否曾和酗酒成性或乱用处方药的人一起住过。童年期不良经历得分为1-5分，分为0、1、2和3-5四个类别[8]。“过去12个月，是否感到沮丧绝望达到两个星期或更长时间并影响到平常行为”，选择“是”则为存在内化问题者。调查员向被调查者说明具体要求，在知情同意基础上，匿名填写问卷，限时统一收回，填写过程要求学生独立完成。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.0软件录入数据，SPSS 19.0进行统计分析,分类变量采用χ2检验， logistic回归进行多因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同特征高中生内化问题检出情况

本次调查884名高中生，女生475名，男生409名，其中199人(22.51%)有内化问题。高中生童年期有不良经历者，遭遇性虐待、躯体虐待、家庭暴力、家庭成员有精神异常者、家庭成员有物质滥用者，其内化问题检出率与未遭遇者存在统计学差异(P<0.001)。见表1。

表1 不同特征南昌市高中生内化问题检出情况 n(%)

注：a，χ2分割发现ACE得分0分和1分两组、1分和2分两组自杀意念检出率差异不存在统计学意义，ACE得分1分和2分两组自杀计划检出率差异不存在统计学意义，其他两两比较检出率差异存在统计学差异。

2.2 高中生内化问题多因素logistic回归分析

以内化问题为因变量，纳入基本人口学特征和童年期不良经历为自变量，经logistic回归分析，发现躯体虐待(OR=2.621,P<0.001)，家庭暴力(OR=1.530,P<0.033)，家庭成员有精神异常者(OR=2.789,P<0.001)与内化问题呈正性相关，见表2。

2.3 高中生童年期不良经历累积效应分析

通过累积效应分析，以内化问题为因变量，ACE得分1分者OR值为2.096，ACE得分2分者OR值为3.155，ACE得分3-5分者OR值为9.707，见表3。

3 讨论

高中生处于社会关系快速发展阶段，自我认知能力还未健全，是干预问题行为发生的重点人群[9]。

内化问题通常不易被他人察觉，也不会对他人构成直接的威胁，但对个体的心理健康构成持久隐患[10]。流行病学资料表明，青少年遭遇内化问题呈上升趋势[11]。本次调查的高中生22.51%有内化问题,低于广西地区调查结果[12]，低于余小东等人的研究结果[13]。

3.1 躯体虐待、家庭暴力、家庭成员有精神异常者与内化问题呈正性相关

国内外有较多研究显示童年期不良经历会增加个体罹患内化问题行为的风险[14]。不和谐的家庭关系可能影响其心理，本研究发现躯体虐待(OR=2.621,P<0.001)，家庭暴力(OR=1.530,P<0.033)，家庭成员有精神异常者(OR=,2.789,P<0.001)与内化问题呈正性相关。家长应了解孩子的心理动态，加强与孩子的沟通，逐渐形成健康的家庭功能，减少家庭环境对青少年的刺激，减少因家庭环境导致的内化问题[15]。

3.2 不同的童年期不良经历对内化问题的影响不同

本研究发现躯体虐待、家庭暴力、家庭成员有精神异常者是内化问题的危险因素。一项meta分析发现各种童年期不良经历，包括性虐待与内化问题存在显著相关，但有研究显示童年期不良经历中心身虐待、情感忽视与内化问题存在相关性，但性虐待无此关联[16-17]。在我国，物质滥用者多隐蔽或者经特殊管理，对家庭青少年的影响较小，此次横断面研究中检出家庭成员有物质滥用者的情况较少，未发现其对青少年的不利影响，可针对这一特殊人群展开专项研究。性虐待事件发生较隐秘，问题敏感，可能影响受试者填写的真实性。

表2 南昌市高中生内化问题logistic回归分析

表3 南昌市高中生童年期不良经历与自杀意念关系的累积效应分析

3.3 童年期不良经历种类越多出现内化问题风险越高

通过累积效应分析，以内化问题为因变量，ACE得分1分者OR值为2.096，ACE得分2分者OR值为3.155，ACE得分3-5分者OR值为9.707。有研究显示，童年期不良经历是内化问题的重要危险因素，有不良经历的个体更容易出现内化问题[16]。本研究发现，有童年期不良经历的高中生35.10%的人存在内化问题。累积效应分析可知童年期不良经历与内化问题存在剂量反应的数量关系，通过控制童年期不良经历的种类数量可高效干预内化问题的发生。改善父母教养方式，保护孩子避免遭受情感和躯体上的虐待，以及减少家庭成员不良影响，可积极预防青少年内化问题。