彭 城 项 莉

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

肺结核痰涂片阳性患者是结核病的主要传染源。2012年开始，由原武汉市卫生和计划生育委员会主持的“初治涂阳肺结核患者住院隔离治疗试点项目”在武汉市结核病定点医院开展，该项目对参与者给予减免补助，旨在探索涂阳肺结核治疗管理新模式，促进初治涂阳肺结核临床路径的实施。参与者需以初治涂阳肺结核临床路径为准则，进行14-21天的住院隔离治疗，并定期做痰结核菌涂片检查。本研究通过项目组与对照组的比较，对参加规范化隔离治疗的患者进行住院费用、住院天数及治疗效果评价，为完善初治涂阳肺结核住院政策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

“初治涂阳肺结核减免费用住院隔离治疗项目”纳入户籍为武汉市4个主城区(汉阳区、硚口区、江岸区、江汉区)，且依据《肺结核诊断标准(WS288-2008)》，门诊结核杆菌痰涂片检查阳性初次治疗的患者。患者入组后按照国家卫健委制定的《初治菌阳肺结核临床路径(2016年版)》进行住院管理。项目组纳入了2016年1月至2017年12月参与该项目的患者共278人；对照组患者户籍均为武汉市主城区，自2016年1月至2017年12月进行住院隔离治疗、且依据《肺结核诊断标准(WS288-2008)》，门诊结核杆菌痰涂片检查阳性初次治疗的患者共713人。

1.2 研究方法

通过医院电子病案首页、医院HIS系统获取患者基本信息、住院情况和住院费用情况，比较初治涂阳肺结核患者规范化隔离治疗与非规范化隔离治疗的住院费用情况及治疗效果差异，完善初治涂阳肺结核住院治疗方式。

1.3 统计学方法

采集患者性别、年龄、医疗费用付款方式、入院病情、住院天数、住院总费用、药品费用、检查费用、材料费、痰涂片检查结果；应用SPSS 22.0进行数据处理。由于样本不符合正态分布，平均住院天数和住院费用比较采用Mann-Whitney U 检验，痰涂片转阴率的比较采用χ2检验，以P<0.05为统计学差异标准。

2 结果

2.1 项目组与对照组人口学特征比较

根据肺结核好发人群年龄特征，将项目组和对照组患者年龄分为30岁及以下、31-45岁、46-60岁及61岁及以上4组；医疗付款方式分为自费和医保；入院病情按一般、急症和危重3组区分。项目组和对照组在性别、年龄组、医疗付款方式及入院病情4个维度上，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本情况

2.2 项目组与对照组平均住院日比较

对两组平均住院天数进行Mann-Whitney U检验，结果显示两组比较差异具有统计学意义，P<0.05，项目组患者住院天数中位数为18天，对照组患者住院天数中位数为17天。项目组和对照组住院天数小于14天的分别有15例和211例，分别占该组人数5.40%和29.59%。见表2。

2.3 项目组与对照组住院总费用及各项费用比较

分别对住院总费用、医疗服务费用、药费、检查费、治疗费、一次性耗材费进行两组间比较，住院总费用和医疗服务费以及一次性耗材费的差异具有统计学意义，P<0.05；两组之间检查诊断费、治疗费、药费及一次性耗材费差异不具有统计学意义。见表2。

表2 项目组和对照组患者住院费用及平均住院天数比较

2.4 项目组和对照组患者出院前痰涂片转阴率的比较

项目组住院14天和出院前痰涂片转阴分别为199例220例，转阴率为71.58和79.14%。对照组住院14天和出院前痰涂片转阴分别为463例和511例，转阴率为64.94和71.67%。两组患者住院14天和出院前痰涂片转阴率的卡方检验结果显示P=0.045和P=0.016，项目组患者住院14天和出院前痰涂片转阴率均高于对照组。见表3。

表3 项目组和对照组痰涂片转阴率比较

3 讨论

3.1 规范化隔离治疗有利于提高初治涂阳肺结核患者痰涂片转阴率

项目组患者根据的《初治菌阳肺结核临床路径(2016年版)》进行规范化隔离治疗，患者住院期间的医疗行为以该临床路径为准则并签署承诺书；对照组患者住院期间接受的医疗服务不受该临床路径约束。住院14天后项目组患者痰涂片转阴率71.58%，对照组患者痰涂片转阴率64.94%，卡方检验显示P=0.045。相同的住院天数下，项目组患者痰涂片转阴率高于对照组患者。有研究显示，涂阳肺结核患者住院抗结核治疗14天的痰涂片阳性率为38.80%，这部分患者出院后仍具有较强传染性，是肺结核最主要的传染源[1]。同时，初治患者不规范、不及时的化疗，是导致复治肺结核发生的的主要危险因素[2]，规范化隔离治疗可以促进痰涂片转阴，改善结核症状，提高疗效。杜义祥等认为对于14天还未转阴的患者应延长治疗的时间，然而最适宜的结核住院隔离治疗时间尚需探索[3]。

3.2 住院天数延长直接导致初治涂阳肺结核住院治疗费用偏高

国家卫健委制定的《初治菌阳肺结核临床路径(2016年版)》推荐的标准住院日为14-21天，并建议患者住院治疗14天后进行痰涂片检查，“初治涂阳肺结核患者住院隔离治疗试点项目”患者按临床路径进行住院管理，因此项目组住院天数普遍多于14天，项目组平均住院日明显高于对照组。住院医疗费用方面，两组之间检查诊断费、治疗费、药费没有显著差异，而项目组医疗服务费、一次性耗材费和住院总费用中位数明显高于对照组，患者的住院总费用由医疗服务费、检查诊断费、治疗费、药费及一次性耗材费共5项分费组成，其中一次性耗材费在住院总费用中所占比例很低，而医疗服务费由于与患者的住院床日数、护理天数等直接相关，项目组患者住院天数更长，从而导致医疗服务费更高。因此可以认为，导致项目组住院总费用更高的直接原因是其住院天数更长。

3.3 多渠道筹资可提高结核病治疗依从性、提升患者治愈率并降低结核社会感染风险

经济因素依然是当前影响我国肺结核流行的最主要危险因素[4]。对照组患者中住院天数不足14天的占29.59%，绝大部分患者因经济负担等原因，达不到出院标准便要求办理出院。作为传染性疾病，提前出院不仅会影响治疗效果，更会加大社会感染风险。虽然我国大部分人群都有基本医疗保险，但依然有90%以上的患者认为，提高肺结核治疗的补偿力度对完成规范化治疗和保障期定期复查有较大的激励作用[5]。通过政府设立专项经费减轻患者经济负担，可以提高患者完成住院隔离治疗疗程的依从性，降低结核的社会感染风险。

3.4 优质护理服务对肺结核患者治疗效果具有积极作用

不论是项目组还是对照组，出院前痰菌转阴率均达不到100.00%，即这部分痰菌未转阴的患者依然有较高的社会传染风险[6]。住院期间开展优质护理，落实健康宣教和患者的心理护理，一方面能协助患者及其家属建立战胜疾病的信心，提高患者治疗期间的依从性，降低复发率和结核耐药的产生[7]，另一方面可以使患者及患者家属熟悉结核病传染和预防的相关知识，降低社会传染风险，对结核病的预防控制有着重要意义。