张晨 倪穗琴

[摘要]目的 為了解我院临床分离病原菌的分布及耐药菌变迁，整理近四年抗菌药物耐药监测情况数据，为临床合理选用抗菌药物提供依据。方法 收集我院2016～2019年度每季度耐药监测数据，包括主要病原菌的菌种分布情况、主要革兰阴性细菌药敏情况、多重耐药菌检出情况等，对肠杆菌科细菌及其超广谱β-内酰胺酶（ESBL）检出情况、主要革兰阴性细菌药敏情况的年度数据进行整理及统计学分析，找出细菌耐药率的变迁及差异。结果 近四年总计收集24 430株菌株，主要的革兰阳性菌占26.52%，前三位为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌;主要的革兰阴性菌占42.40%，前三位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌产ESBL的检出率明显增加，碳青霉烯类亚胺培南西司他丁在大肠埃希氏菌的敏感率仍较高，近年可达到97.75%。但在大肠埃希氏菌产ESBL菌株、鲍曼不动杆菌中，亚胺培南西司他丁的敏感率明显降低;在铜绿假单胞菌中，亚胺培南西司他丁的敏感率明显上升。结论 医院耐药菌检测率仍有升高趋势，尤其鲍曼不动杆菌的耐药不容忽视，需加强细菌耐药的监测，提高手卫生管理等耐药菌管理措施，建立多学科专业协作管理，促进抗菌药物合理应用。

[关键词]耐药监测;碳青霉烯类;超广谱β-内酰胺酶;药敏

[中图分类号] R117          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（c）-0169-04

Comparative analysis on distribution and drug sensitivity of pathogenic bacteria in our hospital for four years

ZHANG Chen   NI Sui-qin

Department of Clinical Pharmacy， Guangzhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Guangzhou   510180， China

[Abstract] Objective To understand the distribution of pathogenic bacteria and the change of drug-resistant bacteria in our hospital， and sort out the monitoring data of antimicrobial resistance in the past four years， so as to provide the basis for clinical rational selection of antimicrobial drugs. Methods The monitoring data of drug resistance every quarter from 2016 to 2019 in our hospital were collected， including the distribution of main pathogenic bacteria， the drug sensitivity of main Gram-negative bacteria， the detection of multiple drug-resistant bacteria， etc. The annual data of the detection were sorted out and statistically analyzed to find out the changes of bacterial drug resistance rate， included main Enterobacteriaceae bacteria， Extended-Spectrum β-Lactamases （ESBL）， and the drug sensitivity of main Gram-negative bacteria. Results A total of 24 430 strains were collected in the past four years， the main Gram-positive bacteria accounted for 26.52%， the first three were Coagulase negative staphylococcus， Enterococcus and Staphylococcus aureus. The main Gram-negative bacteria accounted for 42.40%， the first three were Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumonia. The detection rate of ESBL produced by Klebsiella pneumoniae increased significantly. The sensitivity of Imipenem-Cilastatin increased in Pseudomonas aeruginosa significantly， with 97.75% in recent years. However， in Enterobacteriaceae bacteria producing ESBL and Acinetobacter baumannii， the sensitivity of Imipenem-Cilastatin decreased significantly. In Pseudomonas aeruginosa， the sensitivity of Imipenem-Cilastatin increased significantly. Conclusion The detection rate of drug-resistant bacteria in hospital is still increasing， especially the drug resistance of Acinetobacter baumannii can′t be ignored. It is necessary to strengthen the monitoring of bacterial drug resistance， improve the management measures of drug-resistant bacteria such as hand hygiene management， establish multi-disciplinary professional cooperative management， and promote the rational application of antibiotics.

[Key words] Drug resistance of pathogenic bacteria; Carbapenems; Extended-Spectrum β-Lactamases; Drug sensitivity

近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，病原菌耐药率呈上升趋势，这为临床抗感染治疗带来巨大挑战。国家为加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药，连续出台抗菌药物管理相关文件，在2017年提出强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理[1]，并在2018年下达碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识[2]，旨在防止部分细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。为了解我院临床分离病原菌的分布及耐药菌变迁，整理近四年抗菌药物耐药监测情况数据，以期为临床合理选用抗菌药物提供依据。

1资料与方法

1.1数据收集

收集我院每季度耐药监测数据，包括主要病原菌的菌种分布情况、主要革兰阴性细菌药敏情况、多重耐药菌检出情况等，药敏判定及超广谱β-内酰胺酶（Extended-Spectrum β-Lactamases，ESBL）检测情况参考微生物室报告材料。依据之前上报国家数据时限整理季度数据，即2015年第四季度，2016年第一、二、三季度计为2016年数据;同时2017年四季度为管理后数据，与2018年第一、二、三季度一起归为2018年数据;每年按照上述时间段上报和数据统计比较，依次收集2016～2019年耐药监测数据。

1.2管理措施

依据《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号）要求强化碳青霉烯类抗菌藥物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理[1]，我院对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。碳青霉烯类抗菌药物管理筹备阶段及初期阶段均归为2016～2017年数据，管理后阶段为2018～2019年数据。

1.3统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析，计数资料的统计描述用例数和百分比（%）表示，率或构成比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1主要病原菌的菌种分布情况

2016年以来，我院临床分离菌株逐渐增多，由2016年的5663株上升到2019年的6432株，总计收集24 430株菌株，主要的革兰阳性菌占26.52%，前三位为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌;主要的革兰阴性菌占42.40%，前三位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，2016～2019年的主要革兰阴性菌和革兰阳性菌的分布情况如图1。随着微生物检验技术的提升，所检出的病原菌越来越细化，如真菌、卡他摩拉菌、微球菌属、厌氧菌等，均归为其他类。其他类检出增加，使得主要病原菌的菌种分布在2016年占80.4%，2019年占64.2%，因此未对主要病原菌的菌种分布差异做统计学分析。

2.2主要肠杆菌科细菌及其ESBL检出情况

本研究通过整理大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBL株数，发现近年来产ESBL株数增多，大肠埃希菌产ESBL的检出率达50.69%，但与之前相比，差异无统计学意义（P>0.05）;而肺炎克雷伯菌产ESBL的检出率明显增加，差异有统计学意义（P<0.05），近年达到46.09%（表1）。

2.3主要革兰阴性细菌药敏情况

碳青霉烯类亚胺培南西司他丁在大肠埃希菌的敏感率仍较高，近年可达到97.75%，且敏感率的降低差异无统计学意义（P>0.05）;但是在大肠埃希菌产ESBL菌株中，亚胺培南西司他丁的敏感率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;同样头霉素类的头孢替坦在大肠埃希菌的敏感率仍较高，而在大肠埃希菌产ESBL菌株中敏感率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与亚胺培南西司他丁和头孢替坦不同的是，加酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦在大肠埃希菌的敏感率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;而在大肠埃希菌产ESBL菌株中敏感率的降低差异无统计学意义（P>0.05）。氨基糖苷类的阿米卡星不论大肠埃希菌是否产ESBL，均有较高的敏感率，且近年来敏感率有所上升（表2）。在铜绿假单胞菌中，阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南西司他丁的敏感率明显上升，左氧氟沙星的敏感率明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;而头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦敏感率的差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。在鲍曼不动杆菌中，常见的抗菌药物均敏感率明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3 讨论

近年来，细菌耐药已经成为全球公共卫生关注问题，由于抗菌药物使用习惯及控制力度不同，细菌耐药性呈现地区差异[3]。我国为加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药，连续出台抗菌药物管理相关文件，建立两网——抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，旨在为临床抗感染治疗提供依据，促进医院抗菌药物合理应用。

本研究分析了我院近四年细菌耐药监测情况，总计收集24 430株菌株，其中主要的革兰阳性菌占26.52%，前三位为凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌;主要的革兰阴性菌占42.40%，前三位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，与我国2016～2017年CHINET监测的结果相近[4-7]及文献报道一致[8]。本研究在报道药敏情况变化时，不仅报道了药物敏感性变化的趋势，同时也选用2017年加强碳青霉烯类管理为节点，将前后抗菌药物的敏感率进行统计分析，虽然敏感率的变化与每一年的管理情况、检测方法的进步等多元素相关，但通过采用χ2检验对敏感率的比较，可初步评价敏感率变化的情况。如在肠杆菌科中的肺炎克雷伯菌产ESBL株数检出率明显升高，达到46.09%;碳青霉烯类亚胺培南西司他丁在大肠埃希菌产ESBL菌株、鲍曼不动杆菌中敏感率明显降低，而在铜绿假单胞菌中敏感率明显上升。

大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌是医院内常见的条件致病菌，容易造成部分免疫力低下患者形成呼吸道感染、腹腔感染、泌尿道感染及血流感染等，耐药机制包括产生修饰酶或灭活酶、过表达外排泵、外膜孔蛋白缺失、外膜低通透性等[9-12]。从研究结果来看，鲍曼不动杆菌的耐药现状最令人担忧。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要由OX-A-51相关的内源性或OXA-23相关的获得性β-内酰胺酶介导[13]。虽然对鲍曼不动杆菌多重耐药机制研究已由原来的细胞水平转移到现在的基因、蛋白质等分子水平[14]，但仍无解决细菌耐药治疗的有效药物及方法，需加强细菌耐药的监测，手卫生管理、隔离预防措施的实施及环境和设备清洁消毒的落实[15]。各个医院也加强抗菌药物临床应用管理，上报临床使用情况，从抗菌药物使用率、使用强度、药品排名等方面总结分析，为合理使用抗菌药物，加强抗菌药物管理提供参考[16]。

我院在抗菌药物管理方面，依据抗菌药物管理文件[17-18]，转变管理思路，大力支持多学科专业协作管理，在医务部建立的第一批MDT团队中包含“重症肺炎”等多个抗感染MDT团队，并逐步将抗菌药物临床应用管理从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业协作管理为主”。通过建立多学科的专业化工作团队，开展宣传教育、技能培训、监测预警、干预指导等，持续提高抗菌药物管理水平[19-20]。

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[1]国卫办.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知[EB/OL].国卫办医发[2017]10号.（2017-03-03）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201703/d2f580480cef 4ab1b976542b550f36cf.shtml.

[2]国卫办.关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知[EB/OL].国卫办医函[2018]822号.（2018-09-18）.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201809 /95f65ca473b44746b24590e94468b8ff.shtml.

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（收稿日期：2019-12-17  本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省广州市卫生和计划生育科技项目（20181A 010008）;广东省医院药学研究基金（正大天晴基金）项目（2018A06）

[作者简介]张晨（1985-），女，河北顺平人，本科，主管药师，研究方向：临床药学，专业擅长：抗菌药物、ICU临床药师

通讯作者：倪穗琴（1975-），女，江苏南通人，本科，主任药师，临床药学科副主任，研究方向：临床药学，专业擅长：抗菌药物管理、个体化用药