陈锦荣 陈文有 王燕惠 叶风光 杨锋彬 简紫微

[摘要]目的 比較单孔腹腔镜与腹股沟小切口治疗小儿鞘膜积液的临床效果。方法 回顾性分析2014年6月～2018年5月我院收治的633例鞘膜积液患儿的临床资料，根据纳入及排除标准，最终纳入546例，按照治疗方法的不同将其分为腹腔镜组（303例）及开放手术组（243例）。腹腔镜组患儿采用单孔腹腔镜单次双线鞘状突高位结扎术，开放手术组患儿采用腹股沟小切口手术。比较两组患儿的手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用、术后并发症总发生率及复发率。结果 腹腔镜组患儿的手术时间[单侧（17.9±2.5）min、双侧（27.7±2.6）min]分别短于开放手术组[（24.9±3.3）、（40.8±3.1）min]，住院时间[（2.6±0.7）d]短于开放手术组[（3.9±1.6）d]，术中出血量[（1.2±0.4）ml]少于开放手术组[（2.2±1.0）ml]，住院费用[（6076.5±496.6）元]高于开放手术组[（3665.1±444.3）元]，术后并发症总发生率（0.7%）低于开放手术组（11.9%），差异均有统计学意义（P<0.05）。术后随访1年，腹腔镜组患儿的复发率（0.7%）与开放手术组（2.1%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 单孔腹腔镜单次双线鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液安全有效，较腹股沟小切口手术有明显优势，值得在临床上推广应用。

[关键词]小儿鞘膜积液;单孔腹腔镜手术;腹股沟小切口;鞘状突高位结扎术

[中图分类号] R765.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（c）-0153-04

Clinical effect comparison between single-port laparoscopy and small inguinal incision in the treatment of pediatric hydrocele

CHEN Jin-rong   CHEN Wen-you   WANG Yan-hui   YE Feng-guang   YANG Feng-bin   JIAN Zi-wei

Department of Pediatric Surgery， Zhangzhou Municipal Hospital of Fujian Province， Zhangzhou   363000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect between single-port laparoscopy and small inguinal incision in the treatment of pediatric hydrocele. Methods The clinical data of 633 children with hydrocele admitted to our hospital from June 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. According to the inclusion and exclusion criteria， 546 children were finally included. They were divided into laparoscopic group （303 cases） and open operation group （243 cases） according to different treatment methods. The single-port laparoscopic high ligation of double-line sheath process was performed in the laparoscopic group， while the small inguinal incision was performed in the open operation group. The operation time， hospitalization time， intraoperative blood loss， hospitalization expense， total incidence rate of postoperative complications and recurrence rate of the two groups were compared. Results The operation time （unilateral [17.9±2.5] min， bilateral [27.7±2.6] min） of the laparoscopic group was shorter than that of the open operation group （unilateral [24.9±3.3] min， bilateral [40.8±3.1] min）， the hospitalization time （[2.6±0.7] d） was shorter than that of the open operation group （[3.9±1.6] d）， and the intraoperative blood loss （[1.2±0.4] ml） was less than that of the open operation group （[2.2±1.0] ml）， the hospitalization expense （[6076.5±496.6] yuan） was higher than that of the open operation group （[3665.1±444.3] yuan）， and the total incidence rate of postoperative complications （0.7%） was lower than that of the open operation group （11.9%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 year of follow-up， the recurrence rate in the laparoscopic group （0.7%） was not significantly different from that in the open operation group （2.1%） （P>0.05）. Conclusion The single-port laparoscopic high ligation of double-line sheath process has obvious advantages over small inguinal incision in terms of effect and safety for pediatric hydrocele， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pediatric hydrocele; Single-port laparoscopy; Small inguinal incision; High ligation of sheath process

鞘膜积液是小儿外科常见疾病之一，其病因是先天性鞘状突未闭，故高位结扎鞘状突为其基本治疗原则，无需行鞘膜翻转术[1]。传统开放腹股沟小切口手术操作简单、效果良好，是治疗小儿鞘膜积液的经典方法，但术中需游离整个疝囊，创伤较大，容易出现输精管等组织损伤，并有一定的复发率。随着腹腔镜技术在外科诊疗中的推广和发展，单孔腹腔镜鞘突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液的优势已得到广泛认可[2-3]。本研究收集我院收治的633例鞘膜积液患儿的病例资料，对比分析单孔腹腔镜手术与腹股沟小切口手术的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年6月～2018年5月我院收治的633例鞘膜积液患儿的临床资料，根据纳入及排除标准，最终纳入546例，按照治疗方法的不同将其分为两组。采用单孔腹腔镜单次双线鞘状突高位结扎术的作为腹腔镜组，共303例，年龄11个月～6岁;单侧301例（其中，术中发现对侧隐匿性鞘状突未闭137例），双侧2例。采用腹股沟小切口手术的作为开放手术组，共243例，年龄12个月～6岁;单侧239例，双侧4例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：所有患儿均经术前彩超检查确诊为鞘膜积液，年龄≤6岁。排除标准：合并腹股沟斜疝、隐睾、包皮过长且一并手术者;存在活动性感染、凝血功能障碍、心肺功能异常、恶性肿瘤等严重手术禁忌证者;既往有鞘膜积液或腹股沟斜疝手术史。

1.2手术方法

腹腔镜组：本组患儿术前禁饮食6 h，术前2 h口服10%葡萄糖溶液5 ml/kg，清醒状态下自行排尿，无需留置尿管。常规静吸复合全身麻醉，取头低脚高位，向健侧倾斜15°。选择脐上缘弧形切口长5 mm，向上提起腹壁，直视下穿刺5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg。镜头探查，确认单侧或双侧未闭的鞘状突（图1）及腹壁下血管、输精管、精索血管、髂血管等周围解剖结构。在患侧腹股沟区腹壁下血管外侧、鞘状突体表投影处切开皮肤2 mm，将2-0丝线对折夹带于双钩疝针，在腹腔镜直视下将疝针逐层穿刺至腹膜外层，线尾留在体表外，疝针从鞘状突上方12点处开始在腹膜外潜行，先后越过输精管及精索血管表面，围绕鞘状突内侧穿行半圈（图2），在6点位置刺破腹膜并将丝线置于腹腔内，原路退出疝针至鞘状突12点处腹膜外。再将疝针沿鞘状突外侧腹膜外潜行半圈至6点位置汇合，并夹取丝线（图3），退出疝针，丝线于腹膜外环绕鞘状突一圈（图4）。排空腹内CO2气体，挤出阴囊内积气及积液，于切口皮下双重结扎鞘状突。若为非交通性鞘膜积液，可取注射器从阴囊无血管区皮肤扎入包块内，抽吸囊内积液。缝合脐上小切口。

开放手术组：术前准备及麻醉方式同腹腔镜组，取患侧腹股沟小切口（患侧腹股沟管内环上方0.5～1.0 cm），逐层切开皮肤及浅筋膜，切开腹外斜肌腱膜将腹内斜肌与腹横肌钝性分离，暴露精索及鞘状突，切断鞘状突，近端行高位结扎，远端敞开或用注射器抽取积液，缝合切口。

两组术中及术后均不用抗生素，麻醉清醒后5～6 h进食。

1.3观察指标

比较两组患儿的手术时间、住院时间、术中出血量、住院费用、术后并发症（切口出血、切口感染、输精管、精索血管及神经损伤、阴囊水肿等）总发生率及复发率。术后随访1年，观察有无复发。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿的手术完成情况

两组患儿均顺利完成手术，无手术致死病例，腹腔镜组无中转开放手术病例。

2.2两组患儿手术相关指标的比较

腹腔镜组患儿的手术时间短于开放手术组，术中出血量少于开放手术组，住院时间短于开放手术组，住院费用高于开放手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后随访1年，腹腔镜组患儿的复发率与开放手术组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患儿并发症总发生率的比较

开放手术组有2例切口出血形成阴囊血肿，2例切口感染，25例阴囊水肿，而腹腔镜组仅2例切口出血形成腹膜外血肿;腹腔镜组患儿的并发症总发生率低于开放手术组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

鞘状突是胚胎发育早期下腹部腹膜向腹股溝管及阴囊底部的延续，胎儿出生后鞘状突未闭合，腹腔内液体进入并积聚于鞘状突内，形成鞘膜积液[4]。鞘膜积液如张力较低，可不急于手术，特别是1岁以内婴儿尚有自行消退的机会[5]。但如果鞘膜积液张力较高，可影响睾丸血液循环，甚至导致睾丸萎缩，此时手术治疗可不受年龄限制[6]。

成人鞘膜积液通常是因为鞘膜囊有旺盛的分泌功能，而小儿鞘膜积液则不同，持续开放的鞘状突是其共同病因，行鞘状突高位结扎术就可达到根治目的。其理论依据来自黄澄如等[7]的解剖学研究，其证实无论精索部位还是睾丸部位的鞘膜囊积液，几乎都与腹腔相通。Lee等[8]研究结果表明，非交通性鞘膜积液囊肿壁本身没有旺盛的分泌功能。基于以上研究，鞘状突高位结扎术可治愈小儿鞘膜积液。本研究中546例小儿鞘膜积液均行鞘状突高位结扎，未行睾丸鞘膜翻转，仅有7例复发，从侧面印证了上述解剖学理论。

传统开放手术的常见术式有经腹股沟区斜切口、经腹横纹肌小切口、耻骨上横切口等，但无论哪种术式均需要切开腹股沟管，找到鞘状突管进行高位结扎。术中寻找细小的鞘状突管较为困难，解剖分离时容易造成精索血管、输精管、提睾肌及神经的损伤，甚至影响患儿睾丸的发育[7]。而腹腔镜手术视野清晰，术中容易辨别细微结构，手术操作精准，无需解剖腹股沟管，可避免上述结构的损伤，不影响患儿生育功能，得到临床医师的广泛认可[9-11]。腹腔镜手术治疗小儿鞘膜积液得益于腹腔镜手术修补小儿腹股沟疝的成熟与推广，两者治疗原则是一致的。腹腔镜手术经历了从3孔、2孔到单孔的发展[2]，对鞘状突的处理也从腹腔内荷包缝合演变为腹膜外潜行分离结扎[12-13]，腹腔镜技术一定程度上推动着手术技术的变革和精进。我院采用的是单孔腹腔镜单次双线鞘状突高位结扎术，该术式学习曲线短，即使是腔镜手术基础欠丰富的医生，经过规范培训也较容易掌握[14]。而且该术式安全有效，美观微创，术后恢复快，细心操作下罕见并发症及复发。本研究中，开放手术组中有25例患儿术后出现不同程度的阴囊水肿，2例阴囊血肿形成，2例切口感染;而腹腔镜组仅2例疝针穿刺时不慎伤及腹壁下静脉分支，形成腹膜外小血肿，经局部压迫处理后好转，无中转开放病例。术后随访1年，开放手术组有5例复发，而腔镜组仅有2例复发，两组的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），这与多数研究的结果[15-16]是一致的。

腹腔镜手术的另一个优势在于可探查对侧鞘状突是否闭合，同时将隐匿性未闭的鞘狀突行高位结扎术，防止其进一步发展为鞘膜积液或腹股沟斜疝，避免了二次手术创伤，具有良好的社会及经济效益。1955年，Rothenberg等[17]报道了对小儿单侧腹股沟疝探查发现对侧隐匿性鞘状突未闭患病率较高，小儿鞘膜积液也是如此。在胡伟来等[18]的研究中发现，单侧精索或睾丸鞘膜积液69例患儿，探查对侧隐匿性鞘状突未闭50例，患病率则高达72.46%。本研究中腹腔镜组有301例术前诊断为单侧鞘膜积液，其中137例术中探查发现对侧隐匿性鞘状突未闭，患病率为45.5%，均行腹腔镜下双侧鞘状突高位结扎术，取得良好效果。两组中隐匿性鞘状突未闭患病率相差较大，可能与病例数量相差较大有关。

综上所述，腹腔镜手术虽然费用比开放手术高，但其治疗小儿鞘膜积液安全有效，美观微创，术后恢复快，术后并发症少，复发率低，特别是在发现对侧隐匿性鞘状突未闭方面有独特优势。腹腔镜手术与传统手术一样，需要经历一定时间重复练习的过程，才能熟练掌握操作技能。但单孔腹腔镜单次双线鞘状突高位结扎术，术中不需解剖腹股沟管，操作相对简单，易于掌握，学习曲线并不长，因此适合作为临床上治疗小儿鞘膜积液的首选方法，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-09-26  本文编辑：任秀兰）