任建国，周超云，陈奇念，孙圳，龚明彬，余晓辉

（黔江创友骨科医院 骨二科，重庆 黔江 409000）

临床上对指体离断合并掌侧软组织缺损、双侧血管缺损的病例处理起来比较棘手，在修复血管并保证指体远端通血的同时，还需修复缺损创面。在行断指再植过程中因血管或皮肤的缺损，往往需要短缩指体后再行再植手术，导致手指短缩，即使再植成活，外形及功能也不理想。2015年5月-2018年9月，我们采用邻指指固有动脉顺行岛状皮瓣在不短缩指体的再植中桥接修复血管及皮肤软组织缺损，一次手术完成缺损的修复，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例18指，男14例，女4例；年龄17～55岁，平均32.5岁。旋转性撕脱伤10例，挤轧伤5例，机器绞伤3例。断端损伤较重，手术探查复位骨折后均有血管及皮肤软组织缺损，深层组织外露，皮肤缺损面积：1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm，均为急诊修复。

1.2 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉及上臂气压止血带下进行，首先对离断指体两断端清创，复位骨折克氏针固定，修复肌腱，若肌腱有缺损可取掌长肌腱移植修复，显微镜下探查血管神经损伤情况，清创远端血管管口至无损伤段，找到动脉近端结扎，吻合指背侧静脉。根据血管及皮肤软组织缺损情况于邻指对侧设计皮瓣。皮瓣设计：点：手掌掌侧指蹼以近约1.5 cm处，即指总动脉分叉处；线：指固有动脉的体表投影为轴线；面：皮瓣远端可达远指间关节，近端至指蹼处，两侧不超过手指中线，于筋膜层切取。“锯齿”状切开皮瓣至旋转点的皮肤，游离出皮瓣远端动脉，切断并结扎远端，皮瓣从远端向近端游离，蒂部至指总动脉分叉处，将指固有动脉包含在蒂部内，蒂部携带部分筋膜，若伴有双侧神经缺损，可一并携带神经转移桥接修复。将皮瓣经明道转移至受区覆盖创面，将皮瓣内携带的指动脉（神经）与指体远端动脉（神经）残端吻接，皮瓣供区取前臂内侧中厚皮片游离植皮，荷包加压固定。

1.3 术后处理

术后卧床一周，持续侧灯保温，距离患指高度40 cm左右，勿主被动吸烟，药物镇痛，常规使用抗炎、抗凝、抗痉挛药物治疗，适时伤口换药，防止出血压迫导致断指及皮瓣血运障碍。

2 结果

本组18指断指及皮瓣均顺利成活，术后随访3～15个月，患指外形良好，两点辨别觉为6～9 mm，皮瓣外形良好，无明显臃肿及色素沉着，基本保持了指体原有的外形及功能，依据中华手外科学会再植功能评定标准评定：优13指，良4指，差1指，优良率94.4%。

3 讨论

在断指再植过程中因血管或皮肤软组织的缺损，往往需要短缩指骨，这样导致手指短缩，即使再植成活外形及功能也不理想；若不短缩指骨，则血管及皮肤软组织缺损，深层组织外露，不能直接行血管移植。此类损伤在临床中修复的方法较多，如使用静脉动脉化游离皮瓣修复[1-2]，但此种皮瓣为非生理性皮瓣，术后易萎缩导致色素沉着，并且不耐磨，有神经缺损的患者还需行神经移植。游离第1足趾腓侧或第2足趾胫侧皮瓣[3]，可携带血管神经桥接修复，满足供血及促进神经恢复，但此皮瓣需同时行下肢手术，有时不能满足急诊手术需求，而且还需远近端两个吻合口，易发生血管危象，手术难度大。而采用邻指指固有动脉顺行岛状皮瓣桥接修复，再植同时可完成血管（神经）及皮肤软组织缺损的修复，符合皮瓣修复原则。若有神经缺损，携带神经一并修复，既保证断指的成活，恢复指体远端感觉，也使断指的外形更接近正常[4]。血管与断指远端血管口径相当，只需与远端血管口吻合，术中减少一条血管的吻合次数，手术相对安全、简单。皮瓣供区与受区肤色及质地相似，修复后外形接近。但此皮瓣需牺牲邻近正常手指一侧的血管（神经），影响邻指的血运及感觉，对高原地区患者需慎用[5]。

图1 术前创面

图2 术后情况

图3 术后随访

良好的血运循环是断指成活的关键，术中清创时应彻底清除污染及失活的组织。在清创远端血管时，去除有损伤的血管段，保证吻合血管内膜光滑完整，管腔内无絮状物，根据血管及皮肤软组织缺损情况合理设计皮瓣，避免皮瓣切取过大或过小，皮瓣切取面积大于创面20%，若在探查时远端血管缺损较多，可在切取皮瓣时向远端游离携带动脉至所需长度[6]。蒂部至皮瓣受区经明道转移，结扎指总动脉向离断指体发出的血管残端。术后及时更换敷料，可将纱布剪成碎屑敷于伤口周围，避免局部出血干燥后压迫导致血管危象发生。密切观察血运，出现血管危象时，及时换药，若皮肤张力较大，可松解或拆除部分缝线，局部注射盐酸罂粟碱，适当按摩，指体保温。