张虹，沈军，喻秀丽，刘玥，陈秋，王欣霞，章丹丹，霍丹

养老机构老年人由于自身年龄相关的病理生理变化及多因素导致的水分摄入不足，其发生低摄入脱水的风险较高[1]。研究表明，养老机构老年人20%左右处于脱水状态(血浆渗透压>300 mmol/L)，30%左右老年人具有脱水倾向(血浆渗透压295～300 mmol/L)，脱水会增加急性意识错乱、泌尿系感染和呼吸道感染以及便秘发生率[1-3]。常见的脱水症状及体征对于诊断老年人脱水缺乏准确性[2，4]，而准确评估老年人饮水量有助于识别处于低水量摄入风险老年人并及时进行干预[5]。饮水日记[6]由英国东英吉利大学(University of East Anglia，UEA)老年人液体摄入量课题组研制，旨在记录老年人每日(24 h)饮水量。在英国养老机构中的应用表明，饮水日记因其简单易于操作，适用于老年人群[7]。目前我国养老机构多采用24 h出入量表[8]或自制的24 h实时饮水记录表记录老年人每日的饮水量，多存在计算方法不正确、少记、误记、漏记等问题，饮水量记录工具有待改进。随着我国老年人口增长速度加快，入住养老机构老年人口增多， 亟需一个准确记录饮水量的工具。本研究以厨房电子秤称量饮水量为“金标准”，使用饮水日记与24 h饮水记录饮水量进行对比，旨在分析两种饮水量记录的准确性，为提高老年人饮水量记录准确性提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2018年11月采用整群抽样法，选取入住在重庆某护养中心的老年人为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；认知评分(运用简易认知状态评价量表[9])大于20；能配合自主记录饮水并签署知情同意书。排除标准：患心力衰竭、肾衰竭等限水性疾病；进入终末期或接受姑息治疗。共纳入老年人179人，其中男66人，女113人；年龄60～96(83.79±6.91)岁。体重指数(BMI)16.03～37.95(24.44±3.53)；认知评分24～30(26.64±1.71)分；日常生活活动能力(ADL)评分80～100(88.97±5.92)分。

1.2方法

1.2.1饮水日记的修订 在2名老年护理专家和1名英文老师指导下，课题组对饮水日记[6]中的饮水时间、饮水容器类型及饮水量进行翻译，在文献查阅基础上根据国情对饮水日记内容进行修订，因原表中的“Half Pint Glass”(半品脱杯)多见于国外，国内使用较少，删除该类型；饮水日记中的饮水容器类型不全，课题组讨论后将大马克杯(Big Mug)及小马克杯(Small Mug)合并为马克杯，增加保温杯及其他类型选项；将饮水容器类型指示图片由画图改为实图；因饮水量中的“一点”(Drank a Little)易引起老年人的误解，用“1/4”代替；将示例中“用牛奶服药”(Milk with Pills)改为适宜于国内老年人的“用温水服药”。翻译后请5名老年人填写，调整其中不易理解的词语，形成饮水日记。见样表1。

样表1 饮 水 日 记

1.2.2饮水日记记录方法 记录2018年11月第1周的饮水量。由参与本研究的老年人自行完成7 d 的饮水日记，记录每日饮水种类、时间、饮水容器类型及饮水量，记录每次饮水方式(单独饮用，与食物或药物一起饮用)，在使用的饮水容器类型及饮水量上做标记(√)。调查前，4名课题组成员测量老年人常用饮水容器容积(将水先注入容器，再倒入刻度杯中测量)，其中常用饮水容器除饮水杯具外还包括进餐时汤类容器等；其中饮水量1/4、一半、一大半、全部分别为老年人饮水容器实测容积的25%、50%、75%、100%。调查前，组织老年人开展饮水日记记录要点会议，讲解饮水日记记录的方法及注意事项，确保每位老年人能有效记录。记录时间从第1天22：00开始到第2天22：00结束(为1 d饮水记录)。对照食物成分含水量表对一日饮水量(包含纯净水及饮品中的含水量)进行换算并相加(为避免影响课题组研究人员测量老年人饮水量的准确性，此项工作由2名统计学老师完成)。

1.2.3厨房电子秤称量 调查期间，课题组成员采用精确到0.1 g的香山牌厨房电子秤(广东香山衡器公司生产，型号：EK518)直接持续地称量饮水重量(如早餐牛奶饮用重量为饮用前后重量差)，对照食物成分含水量表将称量的饮品(包含纯净水及饮品中的含水量)重量换算成饮水量(1 g等于1 mL)。为确保调查工作顺利实施，调查前期，课题组取得该中心院长及主任的支持。本研究老年人居住楼层共9层，选取该中心的18名实习护生配合本研究称量老年人7 d饮水量；2名本课题组成员对参与本研究的18名实习护生进行培训，包括电子秤使用方法、饮品类型、饮品含水量换算方法等；研究期间，每天6：00～22：00称量，22：00后至次日6：00及外出时饮水量通过询问老年人、护理人员及查看护理记录获得。该护养中心每位老年人饮用热水壶为一人一壶，饮用热水由护理员统一接入并分发给每位老年人，护生每日6：00～22：00分别测量1次饮水壶及饮水容器重量(6：00为护理员打水时间，为起始水量)，两者之差即为此期间饮水量。老年人用餐由食堂送餐至各楼层，每位老人有固定餐桌，统一餐具，在用餐前后称量老年人饮用奶制品、汤类等重量，两者之差即为饮品类重量，通过食物成分含水量表换算含水量。老年人用餐时饮水量不含食物中的水。

1.2.424 h饮水记录表 护理人员采用该中心自制的老年人24 h饮水记录表记录老年人24 h的饮水量，记录内容包括老年人姓名、性别、年龄、饮水类型、饮水量，其中日间饮水量由管床护理人员记录(照护人员记录时间不固定，多存在漏记现象)，夜间饮水量由值班护理人员次晨询问老年人后记录。

1.2.5评价方法 测量并统计三种方法的每日饮水量，以厨房电子秤称量视为“金标准”进行比较分析。

1.2.6统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行录入及分析，计量资料用均数±标准差及95%置信区间(95%CI)表示，不符合正态分布的资料用中位数及四分位数表示[M(P25，P75)]；双变量符合正态分布采用Pearson相关分析，变量不符合正态分布采用Spearman相关分析；方差不齐变量采用非参数检验。采用Medcalc 19.0软件绘制Bland-Altman图及受试者工作特征曲线(ROC)，分析量性结果间的一致性及饮水日记预测效果，若两组数据均值之差在95%CI内，即量性结果间具有一致性。采用ROC曲线线下面积(Area Under Curve，AUC)、灵敏度及特异度评价饮水日记预测效能，AUC越接近1预测价值越高[10]。采用Z检验比较两组数据AUC。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1三种记录方法老年人每日饮水量比较 饮水日记每日饮水量423.1～2 991.3 mL，饮水记录表每日饮水量为354.5～2 504.2 mL，厨房电子秤称量每日饮水量为282.4～2 722.3mL，三种记录方法老年人每日饮水量比较，见表1。

表1 三种记录方法老年人每日饮水量比较

注：三种方法饮水量测评结果比较，Z=87.430，P=0.000；组间两两比较，与饮水记录表比较，*P<0.01。

2.2三种记录方法老年人每日饮水量的相关分析 饮水日记与厨房电子秤称量(近似正态分布)每日饮水量相关性分析(Pearson)，r=0.709,P<0.01。饮水记录表与厨房电子秤称量每日饮水量行Spearman相关分析，r=0.231,P<0.01。

2.3饮水日记与厨房电子秤称量每日饮水量一致性分析 饮水日记与厨房电子秤称量饮水量一致性分析显示，有6个(3.4%)超出95%CI，小于5%，具有较好的一致性，见图1。

图1 饮水日记与厨房电子秤称量饮水量一致性分析

2.4饮水日记与饮水记录表记录饮水量的预测效果 饮水日记与饮水记录表两种饮水量记录方法ROC曲线下面积，见图2。饮水日记与饮水记录表饮水量ROC曲线下面积分别为0.839(95%CI0.777～0.890)和0.535(95%CI0.459～0.610)，ROC曲线下面积比较，差异有统计学意义(Z=7.122，P=0.000，95%CI0.220～0.387)。饮水日记与饮水记录表记录饮水量的预测效果，见表2。

图2 饮水日记与饮水记录表记录饮水量的ROC曲线下面积

表2 饮水日记与饮水记录表的预测效果

3 讨论

3.1饮水日记适用于养老机构老年人记录饮水量 目前，各国评估养老机构老年人饮水量方法不一致，国外主要有食物频率法问卷(Food Frequency Questionnaire，FFQ)、24 h回顾等方法[5]，国内养老机构对于病情较重的老年人多采用24 h出入量表记录，缺乏针对养老机构一般老年人的饮水量记录工具。食物频率法问卷常用于人群饮食研究，受访者易于配合，具有成本效益，但具有回顾性，可能存在报告不足、记录过程影响摄入量等情况[5]；24 h回顾取决于受访者的记忆和回忆能力，且易受当前饮食的影响，而老年人概念化描述和估计消费频率及规格能力不一，易影响记录准确性[11]；而24 h出入量表多用于重症老年人评估出入量。上述工具多存在记录品类众多，不易操作且受记忆限制等，不易在老年人中推广和使用。本研究在充分认识到现存饮水评估工具不足后，基于已有研究结果[1，7]，根据我国国情及养老机构老年人特点，改良饮水日记，避免易引起老年人误解及指示不清的情况，使老年人易于记录，适用于养老机构老年人记录饮水量。

3.2饮水日记记录养老机构老人饮水量具有较好的准确性 应用简单便捷、准确性高的老年人自主记录饮水量工具，可有效监控饮水量，预防低摄入性脱水。本研究结果显示，饮水日记与厨房电子秤称量“金标准”的相关性及一致性较好，与国外研究结果[7]一致；饮水日记ROC曲线下面积大于饮水记录表，且面积差异有统计学意义(P<0.01)，说明饮水日记较饮水记录表记录饮水量预测效能好；饮水日记记录、厨房电子称称量及饮水记录表评估饮水量比较，差异有统计学意义(P<0.01)，组间两两比较，饮水日记记录、厨房电子称称量饮水量均显著高于饮水记录表(均P<0.01)。究其原因为，一方面，饮水记录表记录工作主要由护理员承担，在养老机构护理人员配置不足的背景下[12-13]，易因工作量大等原因出现记录时间相对滞后甚至漏记，且护理人员由于专业知识及评估技巧缺乏，对饮水时间、饮水量换算等多为主观经验判断，易导致评估偏倚；另一方面，护理人员未认识到监控老年人饮水量对预防低摄入性脱水的有效性，未将饮水量动态记录纳入护理计划[14-15]；再者，在清晨及晚上老年人服药饮水量占日总饮水量10%[7]，期间护理人员由于交接班等工作易疏忽监控老年人饮水。

综上所述，厨房电子秤称量法虽记录准确性较好，但不易实际操作；而饮水记录表记录饮水量存在记录方法、时间、饮水项目误差，记录准确性不高；饮水日记在养老机构中易于实施且提高了饮水记录的准确性。但本研究仅用于养老机构能自主记录的老年人，对于存在有认知障碍及记录不便的老年人还需进一步研究，以便扩大饮水日记的使用对象。本研究应用纸质版进行记录，后期可增设在线版本，以增加饮水日记的使用便利性。