吴超，赵雪燕，罗晓亮，宋莉，李佳，张峻，吴元，颜红兵，乔树宾，高润霖，杨跃进

1 临床资料

患者男性，64岁。主因“突发胸痛7.5 h”于2017年6月7日入我院。患者入院前7.5 h突发胸痛，伴心悸、大汗、头晕，持续不缓解，于我院急诊就诊，测血压157/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心电图示：V2～V6导联ST段弓背向上抬高0.1～0.4 mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I 2.65 ng/ml,肌红蛋白1000.00 ng/ml,肌酸激酶同工酶 149.00 ng/ml。床旁超声心动图示左心房内径35 mm、左心室舒张末期内径49 mm，左心室射血分数63%，节段性室壁运动异常，未见明显心包积液。

急诊行冠状动脉造影提示（图1），左前降支中段100%闭塞，第二钝缘支 80%狭窄，右冠状动脉斑块。术中患者诉胸憋、大汗，心电监护示窦性心动过速，血压最低至60/30 mmHg，予多巴胺升压，急查床旁超声心动图示中量心包积液（图2）。考虑心脏破裂，行主动脉内球囊反搏，对左前降支闭塞段行药物球囊扩张，血流至TIMI 2级。术后返回冠心病重症监护病房，测血压77/67 mmHg，心率139次/min，颈静脉怒张，心音遥远，未闻及心包摩擦音。心电图示V1～V6导联ST段抬高0.1～0.2 mV（图3）。予多巴胺26.67 μg/（kg·min），去甲肾上腺素0.13μg/（kg·min）升压，右美托咪定2 ml/h静脉泵入镇静。行心包穿刺术，引流出血色液体110 ml。查血红蛋白浓度83 g/L，输注红细胞2 IU。

入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏破裂，心包填塞，NYHA心功能Ⅳ级，心原性休克。既往慢性肾小球肾炎30余年，高血压10年。

图1 冠状动脉造影结果

图2 超声心动图提示中量心包积液

图3 心电图提示V1～V6导联ST段抬高0.1～0.2 mV

心包穿刺后患者血压逐渐回升，逐渐减停多巴胺及去甲肾上腺素，6月8日加用予阿替洛尔6.25 mg，3次/d，口服，维持收缩压100～110 mmHg。因患者心脏破裂，不宜予抗凝治疗，6月9日拔出主动脉内球囊反搏，仅予氯吡格雷75 mg 口服。6月10日患者血肌酐逐渐升高，出现少尿，血钾5.41 mmol/L，血肌酐最高升至822 μmol/L，肾内科建议行连续性肾脏替代治疗（CRRT），家属拒绝；予尿毒清颗粒、复方α-酮酸片口服，几天后逐渐血肌酐降至281.11 μmol/L。患者6月11日因心房颤动发作，予胺碘酮75 mg静推继以1 000 μg/min静脉泵入，丙氨酸氨基转移酶（ALT）最高升至3048 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）3510 IU/L，予还原型谷胱甘肽注射液、复方甘草酸苷注射液、多烯磷脂酰胆碱胶囊保肝治疗后逐渐回落至正常。

6月8日患者体温37.6℃，白细胞计数17.62×109/L，中性粒细胞百分比 89.8%，降钙素原1.04 ng/ml，先后予头孢哌酮钠舒巴坦钠，哌拉西林钠他唑巴坦钠（6月10日至6月19日），替考拉宁静滴抗感染治疗。6月14日因痰可见大量类酵母菌，予醋酸卡泊芬净静滴抗真菌治疗。6月14日体温正常。6月15日已连续7天无心包引流液，拔除心包引流管。7月11日心脏磁共振成像示左心室射血分数25%，心输出量 3.8 L/min，冠心病，左心室心肌梗死伴左心功能不全，心尖部室壁瘤伴附壁血栓形成，心包腔中量积液，双侧少量胸腔积液。因患者有肾功能不全，外科会诊考虑术后急性肾功能衰竭风险大，建议综合医院进一步调整治疗。7月25日患者出院，出院时血压105/80 mmHg，心率61次/min；抗栓治疗方面仅口服氯吡格雷75mg，1次/d治疗。

2 讨论

急性心肌梗死（AMI）合并心脏破裂原因主要包括心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔，其中以心室游离壁破裂的死亡率最高[1-2]。心脏破裂的高危因素包括高龄、女性、前壁心肌梗死，胸痛持续时间大于6 h，既往无心绞痛病史，有高血压病史，低体重[3-4]。本例报道的患者为广泛前壁心肌梗死，既往无心绞痛病史，就诊时血压偏高，均为心脏破裂高危因素。AMI时高血压会引起心脏后负荷增加，心肌收缩力增强[5]，致使坏死区域剪切力增高导致心脏破裂。AMI时心输出量减低，肾小球滤过率减低，血肌酐水平升高，酸中毒，同时肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，容量超负荷，均会增加心脏破裂的发生[6]。此外，血肌酐水平明显升高也限制了RAAS抑制剂的使用。临床医生对具有高危因素的AMI患者应注意监测生命体征，警惕心脏破裂出现。

预防及治疗心脏破裂的相关措施[7]：积极控制血压，减轻心脏后负荷，以防止心脏破裂。尽早使用β受体阻滞剂[8]及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，拮抗交感神经兴奋，降低心肌耗氧，减慢心率，抑制心肌收缩力。早期成功再灌注，尽早开通梗死相关血管。本例患者因心脏破裂仅使用氯吡格雷单一抗血小板药物。慎用洋地黄等正性肌力药物，禁用非甾体类抗炎药物及激素。卧床，避免活动及用力，加强镇静、止痛，加强通便。明确诊断心脏破裂的患者，应及时请心脏外科会诊外科修复术。

此例患者心脏破裂后心原性休克，抢救成功的经验如下：（1）及时心包穿刺引流；及时血运重建开通梗死相关血管。（2）在血流动力学稳定后，及时加用β受体阻滞剂，抑制交感激活，减慢心率，避免再次出现心脏破裂。（3）低血压继而出现缺血性肝炎，肝酶持续升高，考虑与肝脏灌注不足的基础上使用胺碘酮有关。及时纠正休克，予多种保肝药物联合治疗，肝功能逐渐恢复至正常。（4） 心原性休克致心输出量下降，肾灌注不足，加之患者既往有慢性肾小球肾炎病史，慢性肾功能不全急性加重。虽CRRT可改善少尿、高钾血症，但亦存在血流动力学不稳定等风险，由于患者家属拒绝CRRT，予药物降低血肌酐、稳定肾功能，随血流动力学稳定后，肾功能逐渐恢复。（5）患者感染加重时，应及时加强抗感染治疗。同时应注意真菌的二重感染。AMI合并心脏破裂，待3个月后，坏死心肌机化，室壁瘤边界形成，最终仍需尽快行外科修复术。