姜文翔，吴进林，丘俊涛，邱家伟，范舒雅，谢恩泽华，赵锐，戴路，高伟，曹芳芳，于存涛

对于Stanford A型主动脉夹层，开放手术是其主流治疗方式。急性肾损伤是心血管外科术后常见并发症，可显著延长患者术后重症监护病房（ICU）滞留时间、增加死亡率[1]。已有相关研究者将其命名为心脏外科相关性急性肾损伤（CSA-AKI）[2-3]。CSA-AKI这一概念反映了伴随心血管手术一系列肾功能的急性变化，在一定条件下可逐渐发展为终末期急性肾衰竭。Stanford A型主动脉夹层病变范围涉及从接近心脏的主动脉根部迁延至髂动脉，病变范围广，累及脏器血管多，因此在术后并发症处理及围术期脏器保护也较常规心脏手术更复杂。Stanford A型主动脉夹层作为严重的心血管病变，术后并发急性肾损伤尤为常见，发病率在18%～55%[4-5]。目前，一般认为主动脉手术的CSA-AKI发生率高于一般心脏手术[5]。对于常规治疗难以纠正的严重急性肾损伤，较为有效的治疗方式是连续性肾脏替代治疗（CRRT）。本研究就此对Stanford A 型主动脉夹层术后发生严重急性肾损伤并需行CRRT的危险因素进行了分析与总结。

1 资料与方法

研究对象：回顾性收集了2010年1月至2017年12月本中心收治的行手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者1 378例。根据术后是否发生急性肾损伤且行CRRT将患者分为非CRRT组（n=1 263）和CRRT组（n=115）。

手术相关资料：手术均在静吸复合全麻下进行，为监测脑保护状态，术中采用脑氧监测。体外循环策略采用腋动脉和（或）股动脉插管，非停循环手术降温至30℃～32℃，停循环手术鼻咽温度降至20℃～25℃，记录各种手术相关资料。手术方式根据主动脉夹层累及范围及主动脉根部病变特点选择相关手术术式。主动脉根部处理上，采用Bentalls术、David术、Wheats术；弓部处理上，根据实际情况进行部分弓及次全弓置换，或全弓置换，或杂交全弓置换。病变范围累及降主动脉的患者植入弓远端硬象鼻支架。

术后重度急性肾损伤的诊断标准：直接采用术后是否使用CRRT作为重度急性肾损伤的标准。以血肌酐数值升高至基线2～3倍，或绝对值＞354 mmol/L伴绝对值升高＞44 mmol/L，24 h少尿[尿量＜0.3 ml/（kg·h）]或持续12 h无尿诊断为急性肾损伤重度进展，启动CRRT。

术后急性肾损伤的处理及CRRT的实施：术后定时观察尿量，连续监测肾功能，当出现急性肾损伤后，根据患者循环状态，适当补充血容量，适当应用血管活性药物及利尿剂，纠正电解质酸碱平衡紊乱，避免使用有损肾功能的药物。对于血肌酐持续升高，急性肾损伤难以纠正的患者行CRRT。CRRT采用股静脉置换，器械装置为Prismaflex品牌（Gambro公司，德国）的血滤器械及配套管路，透析模式选择连续性静脉—静脉血液透析滤过（CVVHDF），超滤量根据治疗时间及病情而定。

统计学方法：采用R语言（版本3.6.1）编程软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。运用多因素Logistic回归分析患者术后行CRRT的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 1 378例患者一般临床资料、术前及术中资料比较（表1）

以主动脉夹层的典型症状急性胸痛为起点，手术时间距离发病小于14 d界定为急性主动脉夹层，大于14 d界定为慢性主动脉夹层。全组患者中急性主动脉夹层患者占 81.1% （1 117/1 378），余者18.9%（261/1 378）为慢性主动脉夹层；术后CRRT使用率为8.3%（115/1 378），术后30 d内死亡率为6.6%（91/1 378）。其中CRRT组死亡47例，非CRRT组死亡44例，CRRT组术后30 d内死亡率是非CRRT组的11.7倍（40.8% vs.3.5%，P＜0.001）。

表1 1 378例患者一般临床资料、术前及术中资料比较[例(%)]

与非CRRT组患者相比，CRRT组患者年龄更大、伴有慢性肾病病史比例更高、肝功能不全更常见、术前血肌酐水平更高、术前白细胞和血小板计数更高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。此外，与非CRRT组患者相比，CRRT组急诊手术、术中行全弓置换、冠状动脉旁路移植术比例及失血量、红细胞输注量、血小板输注量、血浆输注量均较高，手术时间、体外阻断时间、体外转机时间均较长，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

2.2 Stanford A型主动脉夹层术后发生急性肾损伤需行CRRT的多因素Logistic 回归分析（表2）

在上述分析的基础上，对两组差异有统计学意义的部分重点考虑变量进行多因素Logistic 回归分析提示，年龄（OR=1.028，95%CI：1.011～1.045），术前肝功能不全（OR=2.061，95%CI：1.011～4.199），红细胞输注量（OR=1.08，95%CI：1.043～1.119）是Stanford A型主动脉夹层术后发生急性肾损伤需行CRRT的独立危险因素（P均＜0.05）。

表2 Stanford A型主动脉夹层术后发生急性肾损伤需行CRRT的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

本组8.3%（115/1 378）患者术后急性肾损伤较为严重需行CRRT，这部分患者术后30 d内死亡率为40.8%，是非CRRT组的11.7倍。目前文献报道主动脉夹层开放术后急性肾损伤发生率差别较大，范围18%～67%[6-7]不等，具有一定参考意义，但不同手术类型和不同急性肾损伤诊断标准也会影响急性肾损伤发生率的统计。目前常用的急性肾损伤诊断标准有RIFLE标准[8]、AKIN标准、KIDGO标准[9]，不同的诊断标准CSA-AKI发生率也会有差异。上述三种急性肾损伤的诊断标准主要取决于血肌酐水平和尿量变化。但是，这两项参数指标可能无法在心脏手术的围手术期内充分反映出肾功能不全[10]。因为体外循环相关的容积扩张可能会影响血肌酐的代谢，而且任何外科手术后尿液流量可能会因生理因素和利尿剂等治疗因素而改变。

在宏观层面上，CSA-AKI的病因是以肾前性因素和肾性因素为主。而在微观层面上，概括来说可以简单地分为血流动力学、炎症反应和肾毒性因素，这些因素引起的一系列病理生理变化常常相互交织。由于心脏手术中体外循环和液体管理导致血容量变化很常见，因此CSA-AKI也受到循环容量变化的影响。

术后急性肾损伤并发症随年龄增加而增加，Bahar等[11]研究认为患者50岁以后，每增加5岁，其心脏术后发生急性肾损伤的风险也相应增加。老年患者代谢率低，免疫防御功能下降，器官和组织的修复功能降低，机体储备及代偿能力较年轻患者弱，且合并症较多[12-13]，故更容易在心脏术后出现急性肾损伤。这也和本研究结果相符。

本研究显示，主动脉夹层术中需同期行冠状动脉旁路移植术者，术后出现严重急性肾损伤行CRRT比例较高（8.9% vs.22.6%，P＜0.001），其可能原因有三：一是此类患者由于本身合并冠心病或主动脉夹层病变累及冠状动脉开口，造成术前心肌缺血损伤，进而造成术中、术后的血流动力学紊乱[14]；其次，主动脉夹层累及冠状动脉开口从侧面反映了夹层解剖病变本身较为严重；第三是由于术中需行冠状动脉旁路移植术时，延长体外转机时间和整体手术时间，因此对于主动脉夹层患者，术前均应积极性冠状动脉CT血管造影（CTA）检查，以更加充分地预判根部夹层撕裂情况和冠状动脉开口受累情况[15]，做好术前准备。

本研究中采用发病到手术时间小于14 d界定为急性主动脉夹层，在此期间手术治疗归为急诊手术，否则归为择期手术。CRRT组急诊手术患者比例明显高于非CRRT组（92.2% vs.80.1%，P＜0.002）。主动脉夹层撕裂后，人体会有一个“应激反应期”，应激反应产生的炎症因子及免疫反应会产生一系列不利影响[16]。尽管在本研究多因素Logistic 回归分析中，急诊手术未被筛选为独立危险因素，但仍不能忽略手术时机对术后肾功能的影响，其中更加精确的机制也需在未来的研究中进一步阐明。

术前肝功能不全也是主动脉夹层术后行CRRT的独立危险因素。在主动脉夹层病变及手术打击作用下，体内会产生大量炎症介质、趋化因子及细胞毒素[17]等，这些物质的降解转化高度依赖于肝功能的正常运转，当肝功能受损时，大量毒素在体内堆积，并在循环通过肾单位时损害了肾脏微循环功能。因此，术前肝功能损伤可能对术后肾功能损伤有一定预测作用，但这种关联机制并不十分明确，仍需进一步研究证实。

另外，体外循环时间和主动脉阻断时间也被普遍认为是CSA-AKI的危险因素。主动脉手术操作相对复杂，手术时间和体外循环时间普遍较一般心脏手术时间更长，血液与体外管道接触产生红细胞碎片、微小血栓、气栓和脂肪栓等导致肾组织损伤，而且启动血液炎症反应、激活补体等。总之，Stanford A型主动脉夹层手术后急性肾损伤发生机制尚不完全清楚，或是围术期多种因素相互作用的结果。

本研究也有一定局限性：首先，本研究是回顾性研究，无病例对照，统计分析结果可能受混杂因素干扰；其次，研究为单中心临床数据分析，结论应用推广上或受区域性限制。此外，在临床远期转归方面，仍需进一步随访和复查。

综上所述，Stanford A型主动脉夹层患者术后出现严重急性肾损伤需行CRRT的危险因素包括患者年龄、术前肝功能不全、红细胞输注量。因此，在临床实际中，应重点关注上述危险因素，做好术前准备及并发症防治以改善患者预后。