黄进军，肖乐强，卢颖洁，文辉才

(南昌大学第一附属医院整形美容外科，南昌 330006)

先天性小耳畸形是由于胚胎时期第一、二鳃弓及其第一鳃沟的发育异常引起的外、中耳畸形，并伴有同侧程度不同的听力障碍[1]。先天性小耳畸形的全国发病率为3.06/万[2]，2006—2015年近十年江西省发病率为1.97/万[3]，有一定数量的患者需行耳再造术。先天性小耳畸形影响患者容貌美观和自信，患者迫切要求通过耳再造术重建正常耳廓。外耳是由耳轮、对耳轮、耳屏、耳舟、耳甲艇、耳甲腔等组成的三维立体结构，且全耳再造术囊括了肋软骨游离移植、软骨雕刻、皮瓣形成、筋膜瓣切取、皮片移植等操作要求高的整形外科技术。因此，耳再造术是面部整形外科最困难和最富挑战性的手术之一。1993年NAGATA[4]报道的耳再造术式，通过对肋软骨的重组和精细的雕刻，完整地再现了外耳轮廓的14个结构，且二期手术时植入新月形软骨支撑再造了颅耳角。目前Nagata法二期耳廓再造术是全耳再造的主要方法，应用自体肋软骨作为耳支架则是国际公认的最可靠和可取的方法。笔者在Nagata耳再造术的基础上，对肋软骨的切取、雕刻、支架组装等技术细节上进行了部分改良，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月在南昌大学第一附属医院整形美容外科接受耳再造术的先天性小耳畸形患者20例，其中男性15例，女性5例；一期手术时患者年龄(6～28)岁，平均(14.8±6.2)岁；20例先天性小耳畸形均为单侧，其中左侧10例，右侧10例。所有患者耳后乳突区皮肤正常，无外伤或其他手术瘢痕。

1.2 手术方法

1.2.1 一期手术

1)按健侧耳廓位置设计拟再造耳的位置，在耳垂设计耳垂转位切口，向后与乳突区切口延续，术区肿胀麻醉后沿切口线切开，于皮下层用精细解剖剪锐性分离，形成乳突区皮瓣，皮瓣下极中央部保留直径约5～6 mm的皮下组织蒂，保证皮瓣血运。

2)切取包括第6、第7肋软骨联合部的肋软骨块，第8肋软骨单独切取，取出的肋软骨生理盐水纱布包裹备用。

3)按健侧耳模型雕刻耳软骨支架，支架由3部分组成：主体、耳轮、对耳轮。用第6、7肋软骨联合部雕刻成支架主体，形成耳甲、耳轮、对耳轮的基座，在第8肋软骨上取一长条形肋软骨，弯曲形成耳轮，固定在主体支架的外缘，剩余的肋软骨雕刻、拼接成“Y”形，形成对耳轮，基座、耳轮、对耳轮用5-0医用钢丝缝合固定，见图1。剩余的第7肋软骨雕刻成长方体，在胸部手术结束时、切口缝合完毕前埋置于皮下，二期时取出制作成颅耳角支架。

4)将组装好的软骨支架埋置于乳突区皮瓣下，支架上下各置负压引流一根，耳垂向后转位后于乳突区切口缝合。

1.2.2 二期手术

沿再造耳外耳轮外缘切开，在乳突区浅筋膜表面钝性分离，将再造耳掀起，制备耳后乳突区筋膜瓣，以包裹再造耳后半部软骨支架；在胸部原切口处按耳后创面设计所需皮片，切开皮肤，在皮下层完整取出一期手术时埋置的颅耳角支架软骨，按颅耳沟高度雕刻后置入再造耳耳后，缝合固定，耳后乳突区筋膜瓣覆盖软骨支架后，筋膜表面全厚皮片移植，植皮区打包固定。视再造耳效果及患者意愿部分患者可行三期手术，为：局部瘢痕修复、耳甲腔加深或再造耳局部的外形修复等。

2 结果

所有患者术后随访3个月～1年，再造耳均重现三维立体结构，轮廓清晰，形态自然，耳轮、对耳轮等解剖亚单位均呈现如案例1和案例2，见图2。1例患者一期术后发生术区血肿，及时清除血肿，顺利完成分期手术。3例患者一期术后皮片部分坏死，颅耳沟软骨支架小面积外露(直径<1 cm)，经换药后愈合良好；1例患者由于耳后瘢痕挛缩，颅耳角角度较健侧减小，两侧不对称，但对再造耳外形仍满意。所有患者未发生术后感染、皮瓣坏死、软骨支架外露等严重并发症，再造耳术区无明显瘢痕增生及明显脱发。

3 讨论

1)手术年龄的选择：NAGATA[5]建议患者年龄达10岁后接受一期耳再造术，国内有学者[6]认为9岁是最佳年龄，也有学者[7]认为6岁就可行耳再造术。本研究患者的年龄分布在6～28岁，故笔者认为：患者能接受耳再造术的最小年龄为6岁，可使患者在学龄前获得再造耳，最大程度减少畸形对其心理的影响；但经剑突平面的胸围需达到60 cm[5]，部分患儿因营养状况或运动较少，发育迟于同龄儿童，胸围不足60 cm，肋软骨不能满足雕刻软骨支架的要求；最佳手术年龄在10～16岁，因为随着年龄的增大，肋软骨钙化[8]的概率加大，增加了手术难度，对手术效果也有影响。

2)切取肋软骨的微创操作：术前行胸部CT平扫+肋软骨三维重建[9]，了解肋软骨形态及有无钙化，精确定位，取肋软骨切口选取在患耳对侧胸部第7肋水平，平行于肋弓，长约6 cm，切开皮肤后，用电刀逐层切开直至软骨膜，并对软骨膜血管逐点止血，全过程注意夹持组织轻、止血彻底，最大程度减少对肌层的损伤和软骨膜的碳化，用该法操作后取肋软骨的术野清晰，能提高手术效率。软骨膜用15号刀片“工”形切开后，肋软骨剥离子软骨膜下钝性分离，达到所需长度后用肋软骨刀切断肋软骨，减少了用手术刀损伤胸膜的可能。

3)乳突区皮瓣形成技术的改良：乳突区皮瓣在掀起的过程中，基底的血运基本都中断，术后要承受软骨支架的张力和术区负压的吸引力，为保障全耳再造术后皮瓣的血运，笔者在所有腊肠形小耳畸形的皮瓣形成时，均保留皮瓣远心端切口中部皮下蒂[10]，直径约1 cm；在耳甲腔形小耳畸形的耳再造中，皮瓣约为再造耳的1/2～2/3大小，有来自颞部、头皮、耳后发际三个方向蒂部血运，则无需保留皮下血管蒂，这样也方便软骨支架的置入。

4)软骨支架雕刻技术的改良：与6、7肋软骨分开切取[7,11]相比，本研究患者均用6、7肋软骨联合部雕刻耳软骨支架的基座，第8肋软骨雕刻成耳轮，基座和耳轮用5-0医用钢丝固定。耳舟、三角窝均在基座上用11号刀片雕刻、加深，第7肋软骨剩余的部分分为两块：一块雕刻成对耳轮，要求纤细、边缘圆滑[12]；另一块雕刻成2 cm长左右的长方体，一期时埋置于胸部切口皮下，作为再造耳掀起后的软骨支撑材料，二期手术时直接取用。二期手术再造耳掀起后的支撑材料，NAGATA[5]在二期时取第5肋软骨并制作成新月形，这增加了二期手术时间且带给胸部二次创伤。笔者一期手术时将剩余的肋软骨埋置于胸部切口皮下，二期取出后可根据健侧颅耳角尺寸再次雕刻塑形，达到个性化要求。与前述的新月形颅耳沟支撑软骨相比，笔者在二期手术时将长方体软骨块雕刻成梯形体，软骨横截面成梯形，嵌入颅耳沟并用5-0钢丝固定，在本组病例中同样获得了理想的、稳固的颅耳角。耳轮有用第7或第8肋软骨雕刻的[11-13]，因本组有6岁患者，需用整根第8肋软骨才能重建耳轮厚度，组装三维支架时，肋软骨尖端用在与耳垂接合部，因该处较细软，减少了术后软骨外露，而耳轮脚需要一定的高度，第8肋软骨另一端较粗恰可做成耳轮脚。有学者将软骨支架制作达耳垂底端[10]，笔者认为软骨支架基座与耳垂的接合部一般超过接合部切口1 cm左右，利于耳垂外形的流畅和保持其柔软度。

5)二期耳后植皮供皮区的选取：二期手术再造耳掀起后，耳后筋膜包裹支撑软骨，筋膜表面植皮。为了减少患者身体其他部位的瘢痕，笔者仍在胸部原切口处取皮，可同时行胸部瘢痕整形术，术后及时予疤痕贴等预防瘢痕治疗。二期手术时，可适当在耳后切口头皮下潜行分离，并将头皮向耳侧推进，能减少耳后植皮面积，减少供皮区瘢痕。

总之，改良Nagata法耳再造术经技术改良后软骨的利用更经济、合理，术后效果更好，并发症可控，是治疗先天性小耳畸形有效的手术方式。