黄纯纯

2014年，温州市被列为浙江省综合公立医院改革改试点城市。2015年2月国家卫健委出台《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发[2015]7号），文件规定允许以市为单位在各省药品集中采购平台上自行采购，试点城市成交价格不得高于省级中标价格。2015年省政府办公厅出台了《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》（浙政办发[2015]57号），对改革完善公立医院药品集中采购机制提出了明确的意见。意见中提出要提高公立医院在药品采购中的参与度，建立以省集中采购制度监管和医疗卫生机构自主采购有机结合的药品集中采购新机制。为推进公立医院改革，降低药品虚高价格，温州市在浙江省率先完成了公立医疗机构药品采购机制创新试点工作。

一、联合采购基本情况

温州市药品采购试点工作从2015年7月启动，在前期深入调研和征求意见的基础上，结合温州实际，出台了《温州市公立医疗机构药品采购机制创新试点工作方案》（温卫发[2015]312号）。采购联合体依据全市年度周期药品实际使用量和药品供需特点，编制药品分批采购目录，分段推进，有序开展，实行分批分类采购。第一批于2015年12月开始，针对温州市公立医疗机构采购金额排名前 100 名品种品规所对应通用名（剔除抗微生物药物、中药注射剂等）下所有按非基药管理的产品开展议价，成交82个产品，淘汰233个，淘汰率73.97%，成交结果2016年4月开始执行;第二批于2016年5月对抗感染药物品种（外用制剂和供应紧张、大病医保、低价与廉价范围内的产品及特殊药品除外）通用名所对应的按非基药管理产品开展议价，成交151个产品，淘汰705个，淘汰率82.36%，成交结果2016年7月开始执行;第三批于2016年12月对前两批未涉及的药物品种（其中外用制剂和供应紧张、大病医保、低价与廉价范围内的产品除外）通用名所对应的按非基药管理产品，成交711个产品，淘汰2913个，淘汰率80.38%，成交结果2017年4月份开始执行。基本药物、大病医保、妇儿专科药品、急救药品、基础输液、常用低价药品及临床必需但用量小或市场供应短缺紧张的药品和其他暂未列入价格谈判的药品，允许各医疗机构按规定采购，切实保障临床诊疗需要。该轮三批联合采购共成交产品944个，成交产品平均降幅9.31%，其中最高降幅55.03%。从2016年4月至2018年10月共累计产生4.87亿药品差价款。2018年11月温州市按照 “控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则开展首轮医疗服务价格调整，其中药品联合联动采购产生的药品差价作为“腾空间”的实物量测算依据之一。

二、联合采购的主要做法

1.坚持各级政府领导，有序推进试点工作。成立以分管副市长为组长、分管副秘书长和市卫生计生委主任为副组长、相关部门负责人为成员的温州市公立医疗机构药品耗材采购工作领导小组，对药品集中采购工作重大事项进行深入研究，指导工作开展，领导小组办公室设在温州市卫生计生委;发改、财政、人社、市监等为领导小组成员。该项工作还取得市公共资源交易中心高度重视，针对此次现场议价参与人员多、管理难度大等特殊情况，专门制定工作预案，监督保障到位，确保现场议价工作顺利进行。

2.坚持以医疗机构为主体，发挥工作积极性。由省、市、县、基层共291家公立医疗机构组成药品采购联合体（该医疗机构数量统计时间为2015年底），发挥批量采购优势，实行抱团采购。温州医科大学附属一院、温州市中心医院履行牵头职责，委员会20家核心成员单位各司其职，紧密配合，在每个重要阶段都召开会议，集体研究决定重大事项，形成了强有力的抱團采购整体。联合集体办公室负责采购工作的组织实施，每个环节向各成员单位通报进程，每季度组织专家深入各级医疗单位，对成交结果执行情况开展指导、督查，保障药品联合采购工作的有序推进。

3.坚持性价并重原则，保障临床用药需求。一方面坚持把虚高的药品价格降下来，通过设置报名公示、网上竞价、入围遴选、最终报价、专家评审等多个环节引导供应商开展竞价。另一方面，为避免出现“劣币驱逐良币”的想象，在充分考虑价格因素下，又不唯降幅论，综合考虑临床用药需求。

4.坚持公开公平公正，严格纪律监督。坚持公开、公平、公正，成立了采购监督小组，由市、县两级卫生计生部门和医疗单位纪检监察机构抽调精干力量，实施采购监管，排除各类干扰，防止违规行为发生。坚持公平竞争，制定了一系列工作规则和纪律，如专家管理办法、评审评判规则、现场纪律规定等。开发竞价系统，实行电脑打分，原始数据由省药械采购中心在省平台上采集，对每个阶段的数据都进行封存，以制度保障公平，严格按程序执行。在市公共资源交易平台上进场组织，建立了2000余人的专家库，并由电脑系统随机抽取专家，报价及评审现场全程实行录音录像。坚持公开信息，实施细则、计分办法、分值权重等重大信息全部在网上公开，在每个阶段及时进行信息公布和公示，接受社会监督。

三、存在的问题和不足

1.基层医疗机构参与积极性不高。由于此次议价药品不包括基本药物，除去规模最大的十家医疗机构以外的其他医疗机构基本药物占比又相当高（2016年基药比为63.63%）。因此，药品差价款主要集中在规模最大的十家医疗机构中，三年差价款共产生3.68亿元，占总差价款的75.56%，而剩余将近300家医疗单位的差价款仅1.19亿元，占总差价款24.44%，其中这部分医疗单位产生的药品差价款又集中在县级龙头医院。根据《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》文件精神，产生的差价款先上缴财政再通过考核的方式返还给医疗机构，用于提高医务人员薪酬待遇。这种做法不仅避免了对“以药养医”概念的误解，同时也将这笔收益转化成对全市医疗事业经费的投入，严禁联合体成员开展“三次议价”等行为。但大多数规模小的医疗机构还是以使用基本药物为主，联合议价成交的产品用量少，产生差价款亦少，造成医务人员对该项工作积极性欠缺。

2.成交结果执行情况不理想。根据几次实地督查成交结果执行情况分析，主要存在以下问题。一是发生误采未成交产品频率较高。本轮药品采购产品总产品数有4795个，最后仅成交产品944个，受部分采购人员专业水平等方面限制（特别是基层医疗机构的采购人员），仍有较多误采淘汰产品现象发生。二是个别单位药品销售价不准确。根据温州市公里医疗机构药品联合采购工作要求涉及本轮联合采购的药品销售价格严格按照全市统一价格来销售，仍有对政策理解不到位的单位出现个别售价不同于其他医疗机构的现象。

3.部分县市区财政、人社部门配合程度低。截止2018年底仅三个县（市、区）与财政和人社部门达成一致意见，已对药品差价款通过考核后奖励给医院，剩余其他地区认为药品差价款金额小，工作繁琐，目前仍未同意上缴或已上缴未考核奖励医院，导致后期各医疗机构积极性降低，其中三年中差价款不超过1000万的地区有六个，分别为鹿城区157.07万元，瓯海区274.90万元，洞头区290.78万元，龙湾区458万元，泰顺县477.41万元，文成县598.18万元。而乐清市和瑞安市分别高达4382.99万元和5006.12万元，财政、人社等有关部门对该项工作相对重视，联合制定考核方案，将资金收缴至财政专户，并及时考核，依据考核结果将差价款奖励给各医院。

四、对策建议

1.提升基层医疗机构工作积极性。一是通过制定考核办法将成交结果执行情况、药品差价款奖励制度纳入年度目标责任制考核，加强各县（市、区）卫生健康局及所有医疗机构对该项工作的重视程度。二是考虑议价产品时应考虑部分基层医疗机构临床专科常用、采购量大的基本药物，可以扩大基层产生的药品差价款，提升临床工作人员的积极性。

2.开展政策业务培训。本轮药品价格谈判涉及面广、产品数量多、降价幅度大，整体情况较复杂，导致部分人员特别是基层医疗机构的采购人员对政策解读不到位，价格调整不正确等，影响了该项工作的效果。需针对不同的对象开展不同侧重点的培训，对卫生计生局的领导同事开展以政策解读为重点的培训;对医疗机构药剂科主任开展联合采购具体做法为重点的培训;对采购人员开展具体执行成交结果为重点的培训。

3.建议省药械采购平台中建立淘汰产品标识。建议省药械采购平台在药品目录中添加地市价格谈判成交、未成交、停止使用、申报使用等产品标识，便于医疗机构查找和比对各种信息，提高工作效率，减少违规误采。

4.争取其他部门支持。联合采购产生的药品差价款处理方式要及时与财政、人社等相关部门制定考核办法，依据考核情况对医疗卫生机构实施奖励，并且严格按照文件精神主要用来提高医护人员待遇，提升医疗机构积極性。

（作者单位：温州市卫生健康委员会规划财务处）