张正华，周霞，黄汉平，张丽，龚惠莉，鲁立文，王剑文，徐杰，李巍立，吴超民，蒋惠佳，翟晓惠

(1.上海市奉贤区古华医院感染科，上海 201499；2.武汉市金银潭医院结核科，武汉 430023；3.上海市浦东新区肺科医院结核科，上海 201209；4.上海市奉贤区中心医院呼吸科，上海 201449；5.上海市青浦区朱家角人民医院呼吸科，上海 201713；6.复旦大学附属中山医院青浦分院呼吸科，上海 201700；7.上海市奉贤区奉城医院呼吸科，上海 201411)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)的防控措施，早期防控、治疗尤为重要。COVID-19排毒是指COVID-19患者病毒随呼吸道或其他途径向体外释放的过程。根据COVID-19临床专家组公布数据，患者排毒时间长短不一，生存患者排毒时间的中位值是20.0 d(IQR17.0～24.0)，而死亡患者去世前仍可检测到新型冠状病毒(SARS-CoV-2)，目前观察到生存患者最长排毒时间37 d[1]。笔者在本研究根据临床救治情况，结合专家组公布的数据，将COVID-19咽拭子检测持续阳性≥20 d，定义为慢性持续排放病毒(简称慢性排毒)；<20 d定义为急性排毒。比较不同排毒周期患者的临床表现特点、影像学特征、预后等指标，探讨相应的管理对策。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集武汉市金银潭医院2020年1月20日—3月10日收治的COVID-19患者179例。其中男89例，女90例，年龄21～93岁，平均(56.88±14.16)岁。

1.2入选标准 ①符合流行病学史(均为武汉本土患者)；②临床表现有发热、咳嗽、乏力、消化道症状；③具有COVID-19 影像学特征；④实时荧光反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测新型冠状病毒核酸阳性。排除流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒引起的呼吸道感染和肺炎表现，同时排除非感染性疾病(血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等)引起的呼吸道感染及肺炎表现情况[2]。

1.3方法

1.3.1分组方法 根据患者排毒周期，将179例COVID-19患者分为慢性排毒组77例和急性排毒组102例。慢性排毒组男38例，女39例，年龄21～88岁，平均年龄(57.86±13.05)岁；急性排毒组男54例，女48例，年龄23～93岁，平均年龄(56.18±14.91)岁。该研究经武汉市金银潭医院伦理委员会审核通过(伦理批件号：KY-2020-45.01)，所有患者均签署知情同意书。

1.3.2观察指标 临床症状统计以入院时症状录入；影像学以肺受累百分比统计，0：指肺受累<10%，1+：指肺受累10%～25%，2+：指肺受累>25%～50%，3+：指肺受累>50%～75%，4+：指肺受累>75%[3]。转归以7分等级量表评分，1分：出院肺功能恢复正常状态，2分：出院但肺功能未恢复正常状态，7分：死亡。

1.3.3核酸检测方法 提取咽拭子标本进行实时荧光RT-PCR检测COVID-19核酸。平均核酸检测阳性时间指患者就诊后第一次发现核酸阳性与首发症状间的平均时间；平均核酸检测转阴时间指患者入院后，每两天检测一次，连续出现2次阴性以上，以第一次转阴时间为统计时间。

1.3.4统计学方法 采用SPSS.22统计学软件处理，对于连续型资料，两组均数比较时，先进行正态性检验，若资料服从正态分布，则采用t检验，若不服从，则通过数据转换后使用t检验或非参数检验。两组率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者基线特征 两组患者平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)；两组平均住院时间、平均核酸检测阳性时间、平均核酸检测转阴时间，均差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。结果表明慢性排毒组患者确诊周期长，核酸转阴时间长，住院治疗时间长。

2.2临床表现 临床表现多以发热、咳嗽为主，部分患者有胸闷气促症状，少数患者有腹泻，呕吐，纳差消化道症状，并可伴随关节酸痛，乏力等其他症状。两组临床表现比较见表2。

2.3肺部影像学改变比较 两组患者影像学受累分布0、1+、2+、3+、4+情况比较均差异无统计学意义(均P>0.05)，说明两组影像学表现基本一致。见表3。

2.4转归 两组患者转归结果见表4。结果表明慢性排毒组出院肺功能恢复正常状态患者比例明显低于急性排毒组，差异有统计学意义(P<0.000 1)；慢性排毒组出院但肺功能未恢复正常状态患者比例较急性排毒组明显增加，差异有统计学意义(P<0.001)，慢性排毒组预后差，后期未恢复功能状态(尤其是胸部CT肺受累、肺功能)比例明显高于急性排毒组；两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本过小有关。

表1 两组患者基线特征比较

组别例数平均年龄/岁平均住院时间/d平均核酸检测阳性时间/d平均核酸检测转阴时间/d急性排毒组10256.18±14.9113.71±5.276.95±3.7814.37±3.92慢性排毒组7757.86±13.0517.18±7.0012.55±6.2225.50±5.56t0.7993.6056.89914.246P>0.05<0.05<0.05<0.05

表2 两组患者临床表现

表3 两组患者影像学肺受累分布

表4 两组患者出院时转归情况

Tab.4 Clinical outcomes of two groups of patients

组别例数出院肺功能恢复正常状态例%出院但肺功能未恢复正常状态例%死亡例%急性排毒组1028987.25109.8032.94慢性排毒组775368.832329.8711.30χ272.64811.7490.542P<0.000 1<0.001>0.05

3 讨论

虽然我国对COVID-19患者的治疗已经取得一定的经验，但COVID-19慢性排毒患者的治疗管理仍然存在困惑，如何早期诊断和后期管理是迫切需要解决的问题。

本组研究分析77例COVID-19慢性排毒患者的临床特征，结果表明，其平均核酸检测阳性时间较急性排毒组延长5 d以上，可能原因如下：①患者发病后未及时就诊；②早期核酸检测率有待提高；③与这部分患者早期排毒有关，部分患者感染新型冠状病毒后由于免疫功能较强，能中和排出少量病毒。慢性排毒组平均核酸检测转阴时间较急性排毒组延长11 d以上，慢性排毒患者最关键的是抗病毒治疗。有报道，干扰素-α+洛匹那韦/利托那韦和干扰素-α+洛匹那韦/利托那韦+利巴韦林的治疗方案可能对COVID-19的治疗有益[4]。本研究主要首选洛匹那韦/利托那韦或阿比多尔，洛匹那韦/利托那韦常规治疗10 d，若核酸检测阳性，则换用阿比多尔治疗5 d；如先用阿比多尔，则反之；若核酸检测仍是阳性，则加用中药治疗，包括连花清瘟胶囊、化湿败毒方，若仍检测阳性，就使用COVID-19患者恢复期血浆治疗，常规一次使用200 mL，依据核酸检测结果，若阳性，再用一次，每例患者最多使用3次，最终全部转阴。当然也可能与患者机体免疫功能有关，不能及时启动免疫细胞清除新型冠状病毒，或者与血管紧张素转化酶2(ACE2)酶有关，具体机制有待于进一步探讨。

文献报道，COVID-19患者发病初期肺部病变局限，CT显示均为两肺多发病灶，鲜见单发，进展期CT显示病灶增多，范围扩大，累及多个肺叶，密度增高，重症期CT可见两肺弥漫性病变，少数严重情况出现白肺现象[5]。影像学特点分析，均具有病毒性肺炎影像学特点[6-7]。本研究统计结果表明，肺炎影像学主要是1+至4+，分布均匀，各组无明显差异。

慢性排毒患者转归不理想，出院肺功能恢复正常状态患者比例明显低于急性排毒组，形成原因与早期诊断和治疗有直接关系，延误患者最佳治疗时间，导致病情加重，因此，如何做到COVID-19患者早期诊断和合理治疗是关键。慢性排毒患者出院但肺功能未恢复正常状态比例明显高于急性排毒组，慢性排毒患者后期恢复更加漫长。本研究提出对慢性排毒患者核酸检测转阴后，采用居家休养+区域社区卫生服务中心上门监测和定期检测核酸的管理模式，予以回家休养，可以根据辩证给予中药治疗或食物调养，区域社区卫生服务中心上门监测体温和定期检查核酸。