侯 敏

脑卒中属于脑血管急症，该病特点为高致残率及高发病率[1]。该病患者因神经功能受损，易导致其心理改变、运动功能障碍及关节挛缩、肩关节半脱位、卒中后便秘以及肩手综合征等并发症的发生，同时患者及看护者往往缺乏康复干预知识，对患者生存质量产生重大影响[2]。研究[3]表明，尽早对患者进行康复干预可有效改善患者预后及提高功能恢复。但因医护人员工作特点及临床康复资源缺乏的限制，脑卒中患者在急性期内无法得到充分的康复干预，从而易导致其错过早期最佳康复时机。如何满足患者及看护者康复知识需求、克服临床康复资源缺乏状况、提升康复效果，是实施脑卒中急性期康复干预急需解决的重要问题。行动研究法是一种结合传统定量及定性研究法的新型方法，其以问题作为指导，结合实践中发现的问题进行分析和反思，并实施针对性干预[4]。本研究将行动研究法应用于我院收治的急性脑卒中康复期患者，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年1月我院收治的急性脑卒中康复期患者53例作为对照组，选取2017年2月-2018年2月我院收治的急性脑卒中康复期患者53例作为观察组。纳入标准：所有患者均通过病理学检查确诊为急性脑卒中患者；首次发病；处于急性康复期；患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：有严重认知障碍或完全性失语；患有影响运动功能的疾病(骨关节病等)；患有严重感染或恶性肿瘤疾病；临床资料不全；有精神病史；拒绝配合此研究。对照组，男35例，女18例；年龄45～73岁，平均年龄(60.28±4.13)岁；小学及以下文化程度26例，中学23例，大学及以上4例；脑出血17例，脑梗死36例。观察组，男33例，女20例；年龄43～72岁，平均年龄(60.15±4.27)岁；小学及以下文化程度27例，中学21例，大学及以上5例；脑出血13例，脑梗死40例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组行常规干预。在生活方面，保持病床整洁舒适，为患者提供明亮宽敞的病房环境；在饮食方面，嘱咐患者禁酒烟，多进食富含膳食纤维、维生素及低盐优质蛋白饮食，避免生冷、辛辣、刺激饮食；在用药方面向患者说明各种药物副作用及药效。此外给予患者常规康复训练指导，包括：①缓慢步行训练，以间歇运动为主，5～10 min/d；②病情允许下，进行上下楼梯锻炼，3次/d；③出院前进行由慢到快步行训练，3～5min/次，并辅以手臂摇车、划船运动15～20min，2～3次/周。

1.2.2 观察组

在行常规干预的基础上引入行动研究法干预。(1)成立干预小组。干预小组由护士、护士长及神经内科医师等组成，护士长担任组长。干预小组的统一培训工作由组长负责。组员负责康复干预指导手册及康复锻炼视频的制作及康复锻炼指导。(2)查阅文献。将“如何改善急性脑卒中急性康复期的干预效果”作为研究问题，检索Ovid、Cochrane、EMbase、维普网、万方及中国知网数据库或中文科技资料目录，并综合了解有关资料。英文文献以“Stroke and caregiver needs”及“Stroke and early recovery”为检索词；中文文献以“脑卒中and看护者需求”及“早期康复and脑卒中”为检索词。检索到1 049篇有关文献，经阅读全文、去重、阅读摘要及标题，最后选入41篇文献。根据文献经验和患者需求，干预小组制定最优干预方法，包括健康知识宣教、脑卒中急性期体位摆放、关节活动度维持锻炼、肌力训练、早期坐站平衡锻炼及日常生活活动能力锻炼。(3)干预方法。①健康知识宣教：医护人员积极主动与患者及其家属交流及沟通，采用发放健康知识手册、面谈及观看视频等方式提高患者对脑卒中疾病相关知识、康复知识及注意事项的认知程度，帮助患者树立治疗信心，缓解或消除患者负面情绪，使其积极主动配合康复锻炼。同时医护人员每日查房对患者进行床旁指导1次。②急性期体位摆放。包含健侧卧位、患侧卧位及患者平卧位时肢体的摆放等，每隔2 h变换1次体位，当患者可主动在床上移动或翻身时，根据其情况而变换间隔时间，但不可超过2 h[5]。③关节活动度维持锻炼。包含被动锻炼、主动锻炼及主被动相结合的运动等形式，各个动作重复10～30次，3次/d，其中医护人员每日床旁示范指导1次，并及时对患者功能康复状况进行评估[6]。④肌力训练。家属或医护人员对患者施加阻力，或其以自身重力提供阻力实施静态或动态抗阻锻炼。医护人员首先对患者可承受的最大负荷进行评测，初始阶段使用50%最大负荷进行肌力锻炼；中期以75%最大负荷进行肌力锻炼；终末阶段以最大负荷运动强度训练，各个阶段均反复锻炼10次，每次间隔30 s， 2次/d。患者入院后7 d内，每日看护者独立对患者实施1次肌力训练，医护人员指导1次，7 d后由看护者独立完成对患者的肌力训练[7]。⑤在患者病情允许的前提下采取早期坐站平衡锻炼。按静态、动态及自动态平衡的顺序实施锻炼。医护人员完成首次示范， 1次/d， 15min/次[8]。⑥日常生活活动能力的锻炼，其中包含刷牙、如厕、进餐、穿脱鞋袜及衣服等。锻炼幅度由小到大，用力得当，各个锻炼动作反复10次，每次循环时间为30 min，2～3次/d，锻炼强度以患者心率在锻炼中不超过正常心率水平的10%为最佳[9]。医护人员完成首次示范。(4)评价及完善。患者入院1周内，干预小组成员对看护者脑卒中急性期锻炼方法的掌握程度进行评价。以评价结果为根据对行动中的具体问题进行改正及完善，并实施床旁指导使依从性提高，从而展开下一轮干预工作。在患者住院期间完成2轮干预循环。

1.3 观察指标

1.3.1 不良情绪

干预人员在患者入院时及出院前，采用Zung编制的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)对2组患者焦虑、抑郁情况进行评价。SAS量表共20项内容，每项内容采用1～4分评分，标准分为所有项目得分总和×1.25取得整数，以标准分50分表明存在焦虑，轻度焦虑，50～59分；中度焦虑，60～69分；重度焦虑，>70分。SDS量表共20项内容，每项内容采用1～4分评分，标准分为所有项目得分总和×1.25取得整数，以标准分53分为存在抑郁，轻度抑郁，53～62分；抑郁，63～72分；重度抑郁，>72分[10]。

1.3.2 运动功能及日常生活能力

入院时及出院前采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)及日常生活能力量表(Barthel)分别对2组患者的运动功能及日常生活能力进行评价。FMA共50个项目，每个项目计0～2分，总分为100分。评价标准：<50分为严重运动障碍；50～84分为明显运动障碍；85～95分为中等运动障碍；96～99分为轻度运动障碍，得分越高运动功能越好[11]。日常生活能力量表(Barthel)总分100分。评价标准：<20分为极为严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～40分为生活需要很大帮助；41～60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。得分越高则日常生活能力越高[12]。

1.3.3 并发症

观察并记录2组患者住院期间关节挛缩、肩关节半脱位、卒中后便秘及肩手综合征等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组SAS及SDS评分比较(表1)

2.2 2组FMA及Barthel评分比较(表2)

2.3 2组并发症发生率比较(表3)

表1 2组SAS及SDS评分比较分)

表2 2组FMA及Barthel评分比较分)

表3 2组并发症发生率比较 [n=53，例(%)]

3 讨论

脑卒中患者的生存率随诊治技术的不断提高而显著增加，但脑卒中后产生的神经功能下降对患者的运动功能(如步行及穿衣等)造成直接影响，患者脑卒中后产生的不良心理状态对其生存质量也造成显著影响。近几年，医学模式发生较大改变，大部分医学研究者意识到对脑卒中患者在其急性期内采取康复干预的重要性。有关研究[13]表明，在脑卒中急性期进行康复干预有利于加快患者恢复，同时也可作为判断患者预后的重要标准。本研究对急性脑卒中康复期患者行基于行动研究法的干预模式，效果显著。

本研究中，观察组干预后SAS及SDS评分均低于对照组，说明对急性脑卒中康复期患者采用行动研究法干预可有效改善患者不良情绪。原因主要为在行动研究法干预中，医护人员积极主动与患者及其家属进行交流及沟通，采用多种方式提高其对脑卒中疾病相关知识、康复知识及注意事项的认知水平，使其树立了治疗信心，能积极主动的配合康复锻炼，从而改善患者心理状态。同时，通过医护人员及看护者的共同参与，患者各项身体机能的恢复，也缓解了患者负面情绪[14]。本研究中，观察组干预后FMA及Barthel评分均高于对照组，说明对急性脑卒中康复期患者采用行动研究法干预可有效提高患者运动功能及日常生活能力。行动研究法首要目标是解决康复干预中实际存在的问题，以患者及看护者的需求为基础制定干预方法，通过查阅文献寻找有效的干预措施，对患者实施有计划、针对性的干预，在干预中不断总结反思，吸取有益建议，及时调整干预计划，使下一轮干预计划更好的开展，确保患者以最佳状态进行每次康复训练，从而提高患者运动功能及日常生活能力[15]。本研究中，观察组关节挛缩、肩关节半脱位及肩手综合征发生率均低于对照组，说明对急性脑卒中康复期患者采用行动研究法干预可有效降低并发症发生率。原因主要为在行动研究法中将看护者参与及医护人员相联合，将被动干预转变为主动参与干预，使医护人员及看护者的主观能动性得到最大限度的发挥，增强了患者运动能力，降低了并发症发生率。

综上所述，对急性脑卒中康复期患者采用行动研究法干预可有效改善患者不良情绪，提高运动功能及日常生活能力，降低并发症发生率，值得推广。