金亚娜 苏丽华 杨翼帆 胡亚楠 段剑飞 刘瑞普 王淑慧

[摘要] 随着全国异地联网结算工作的开展，传统人工审核模式已不足以应对日益增长的审核需求。同时随着医保制度不断完善规范，医保审核不断细化，医疗费用不合理增长问题亟待解决，医院医保管理需要逐步精准化。在此基础上，天津市该医院构建运行医保智能审核系统。智能审核系统通过信息化手段起到有效地提高审核结算效率、规范诊疗行为、控制不合理医疗费用、医保管理信息化的作用。通过对医保智能审核系统实施情况的阐述，分析该系统的优势、面临的问题及未来发展方向。

[关键词] 医疗保险;智能审核;医保管理

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（a）-0162-05

Practice and Future Exploration of Medical Institution's Medical Insurance Intelligent Audit System

JIN Ya-na， SU Li-hua， YANG Yi-fan， HU Ya-nan， DUAN Jian-fei， LIU Rui-pu， WANG Shu-hui

Hematology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences（Institute of Hematology， Chinese Academy of Medical Sciences）/State Key Laboratory of Experimental Hematology/National Center for Hematology Clinical Medicine， Tianjin， 300020 China

[Abstract] With the development of the nationwide off-site network settlement work， the traditional manual review mode is no longer sufficient to meet the increasing demand for review. At the same time， with the continuous improvement and standardization of the medical insurance system， the continuous refinement of medical insurance reviews， the problem of unreasonable increase in medical expenses needs to be resolved urgently， and hospital medical insurance management needs to be gradually refined. On this basis， a Tianjin hospital builds and operates an intelligent medical insurance audit system. The intelligent auditing system plays the role of effectively improving the efficiency of auditing and settlement， regulating the behavior of diagnosis and treatment， controlling unreasonable medical expenses， and informatizing medical insurance management through information-based means. By elaborating on the implementation of the medical insurance intelligent review system， the advantages， problems and future development of the system are analyzed.

[Key words] Medical insurance; Intelligent audit; Medical insurance management

2016年人力资源社会保障部与财政部联合发布了《關于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，随着异地就医住院直接结算工作的全面开展，天津市某三甲医院医保支付医疗费用呈现快速增长趋势，传统人工医保审核模式由于其审核效率低等原因，已不能适应新的医保审核需要。同时，为贯彻落实2018年天津市卫生和计划生育委员会下发的《强化医疗机构管理打击欺诈骗保非法倒药的工作措施的通知》，加强管理，加大打击欺诈骗保非法倒药行为的力度，做好医保基金的守门人，开展医保智能审核工作势在必行。实施医保智能审核，具有提高医保审核效率，规范医生诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，维护医保基金安全的作用，使医院医保管理由粗放式管理向精细化转变。该文以该医院建设的医保智能审核系统为例，探讨医院住院医保审核方式的转变。

1  该医院医保智能审核系统的设计和流程

医保智能审核是国内外广泛应用的利用医保对医疗服务监控的手段，主要基于现代化信息技术，通过制订并实施监控规则[1]，使医院医保管理工作标准化、智能化、精细化。2017年该医院启动医保智能审核系统调研和设计工作。根据卫健委和医保局制定的诊疗、用药规范、医保政策及医院自身医保管理的需要制定数据化医保规则。并通过对其他医院医保智能审核系统实施和运行情况的调研和学习，以及深入了解医院医护人员对于系统的需求和建议，同时结合自身医院医保管理工作的个性化需求，开发出适合该医院的医保智能审核系统，对医疗服务进行事前干预、事中监控和事后分析。于2018年底在该医院试点科室运行后，逐步在全院实施。

1.1  事前干预

医生在为患者开具医嘱项目时会产生计费项目。医保智能审核系统从中筛出有医保限定条件的计费项目，将规则库里的限定条件同患者的电子病历首页ICD10诊断编码进行对照，并结合医生的附加说明进行判断。如判断满足医保报销条件，即判断审核通过;如不满足规则库里诊断或说明的要求，系统将对医生提示该项医嘱对应的收费项目所限定的报销条件。医生可以根据实际情况进行以下选择：①选择符合条件的诊断;②填写特殊情况说明;③现有条件下无法判断是否符合报销条件，先行开具等待依据;④自费开具;⑤取消开具。填写特殊情况说明的项目和先行开具等待依据的项目会被列入违规项目，其他均列入审核通过项目。至此系统完成初审流程。

1.2  事中监控

违规项目送至医保科工作页面，由医保审核人员对这些项目进行人工复核，依据复核审情况进行处置。判定合规的项目列入审核通过项目，未通过审核的项目以弹窗形式提示在责任医生工作页面，由医生进行再次判断填写，直至全部项目审核通过。

1.3  事后分析

医保科事后可利用医保智能审核系统对规则运行情况根据科室、医师、项目等分类进行统计，可自由选择时间段统计提醒次数、提醒金额、遵从次数、遵从金额及遵从率。也可对拒付信息按照前述条件统计申报金额、拒付金额，拒付率。医保智能审核系统还可根据趋势、排行整理出持续改进性分析，医保科可以利用这些统计数据及分析报告总结医保管理中的问题从而有针对性地解决。

该医院为按病种付费试点医院，目前已开展按病种付费模式，涉及二十余项病种。在患者入院时，医保智能审核系统会对入院诊断进行判断，符合单病种诊断的患者对医生进行提示，由医生判断是否按病种付费方式处理。如进入单病种支付模式，系统在后续医嘱开具过程中均不进行违规项目提示，不符合单病种入组条件的患者则按照前述模式进行审核。如遇到单病种患者需要出组的情况，则将患者转为按项目付费模式重新审核。

医保智能审核系统流程图如下。

2  该医院医保智能审核系统的应用效果

2.1  提高住院医保审核效率

医保智能审核系统通过运用计算机语言表达的统一的医保审核标准及完善的审核流程，对海量的计费项目进行逐条筛查，省去了人工大量繁琐的工作，对提高住院医保审核的工作效率有明显的效果，缩短了患者结算等待时间，后期基本实现患者出院当日即可结算。事前提醒功能充分节约了医生与医保审核人员就审核规则相互沟通的时间，同时通过对审核数据进行不断总结，为医生提供了部分固定选项及医保说明模板。医生在填写这些项目说明时进行勾选和完善即可，减少了反复修改的情况。临床医师或护士不用再为大量的医保政策而烦恼，让临床医师专心应对患者的病情[2]。自2018年10月初智能审核系统投入运行以来，截至2019年7月底，该医院医保智能审核系统共审核5.62万条，平均每月审核6 240.66条，在很大程度上降低了医保审核人员的审核压力。医保智能审核系统运行后，患者结算周期明显缩短，当日结算率由4%提升至17%，7日以上结算率由13%下降至6%（见图2）。当天结算患者人数明显增加，缩短患者的费用结算周期减轻了患者的结账等待成本，给患者带来了便利。

2.2  规范医生诊疗行为

管理的高级阶段是过程管理，医保智能审核系统由事后拒付变事前预防，变被动管理为主动参与，不仅通过降低人次均住院费用减轻了患者的经济负担，还为医院降低了由于医保拒付带来的经济损失，为医生合理、科学诊治提供帮助，促进合理检查、合理用药。

通过医保智能审核系统事前提醒功能，在医生下达医嘱、开具处方时即时地对违反医保规则的项目及限定条件进行提醒，辅助医生避免超范围超频次开具药品和诊疗项目，对医生的诊疗行为进行监管。同时，医生也可以利用系统主动查询诊疗项目的限定要求，根据医保政策结合临床的具体情况为患者制定更合理的诊疗方案。系统运行以来，经医保智能审核系统提示，医生调整修改违规项目医保说明3.04万次。医生遵从率（遵从率=开具时填写即合规的项目数/总计费项目数）也在通过系统运行初的磨合期后有明显增长，从期初的25.06%增长至期末的77.93%，其中1月、2月和3月增长特别明显（见图3）。医生诊疗行为更加规范的同时改善了医保拒付问题。

2.3  让医保监管更加精准

2.3.1 避免人工审核的主观干扰  人工医保审核无可避免地会出现错审和漏审情况，导致医院医保报销费用拒付，对医院资金造成不必要的损失。由于审核规则细节经常随着政策的变化不断更新，每位医保审核人员水平的差异令他们对审核政策和规则的理解和掌握程度不一，即每位患者所面对的审核标准会出现差异。审核标准不能完全保持一致性，会使审核结果的公平性受到损害。而医保智能审核系统规则库是基于天津市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，并结合以往在医保审核工作中所总结的经验进行集体讨论和研究后，产生的统一的，具有一致性的意见。这使得医保智能审核系统在公平性方面体现了很好的优势，避免了“个性化”审核结果。同时基于人工智能，由数据库分析代替了人工分析的方式，极大增加了审核准确性。避免了对审核规则的忽视和误用，较好地解决了错审和漏审等问题，有效地控制了医院医保拒付金额。

2.3.2 减少了部分醫疗费用计费错误问题  每位入院患者都会发生护理费、床位费、诊查费等费用。根据病情和治疗方式不同，会产生如氧气吸入费、心电监护费等治疗费用。由于计费项目繁杂、较个性化、且计费工作穿插于日常工作之间，经常需要应付突发事件使得护士容易出现疏忽导致费用多计或漏计，交班时的沟通不足也增加了这种情况出现的可能性。智能审核系统通过建立医疗费用计费规则，设定各项目每日计费数量的上限与下限，检测出有明显错误的计费行为，在一定程度上避免了费用计费错误的现象。

2.3.3 严格按照国家医保规范给予支付  医保智能审核系统通过现代化信息技术手段筛出可疑项目由医保审核人员进行人工复审可以最大程度避免错审，保证医保审核的精准性。医保智能审核系统现本质仍为弱人工智能状态，单纯的对库审核无法判断特殊情况说明，人工复核可以填补这方面的不足。同一问题“求同”处理，特殊问题“存异”处理，批量审核和可疑项目人工复审的结合机制，既保证了审核操作的一致性和公平性，也是系统监控审核和人工核查管理紧密配合的有效方式，发挥了自动监控系统的高效性，提高了个案个性化处理的准确性，防止医保欺诈，节约医保基金。

2.4  利用统计功能辅助医保管理

医保智能审核事后统计分析功能显著提高制作医保报表的工作效率，逐渐摆脱繁重的人工劳动，使医院医保管理更加科学化，系统化，数据化和简单化[3]。通过对统计报表的分析，找出关键问题有针对性地对医护人员进行培训，使得医保管理工作更加精细化，监管执行力将更加高效地落实。同时根据发现的问题可以及时的调整审核规则，持续改进医保政策的落实。

3  医院医保智能审核系统面临的问题及未来发展思考

3.1  医保智能审核系统智能性有待提高

医保智能审核系统要达到不仅优化医保审核流程，同时进一步简化医护人员使用流程的目的。将智能审核系统直接与电子病历系统相关联，对于可直接从病历中提取的信息，无需重复填写，如病情说明，化验值等，避免医护人员重复反复工作，减轻他们的工作负担。提高智能审核系统的智能性，可以在提高医护人员工作效率的同时，使他们更积极配合医保工作，对于医保科更高效地管理医保资金有促进作用。出现医师紧急开医嘱情况下，开通紧急绿色通道，以保证临床治疗及时性。

3.2  加强医生及护士培训与管理

医保智能审核系统运行之前，要对医护和医保审核人员等使用者进行集中培训。医保智能审核系统作为新上线系统，可能存在各种问题。所以医保工作人员在新系统运行后，在加强医保管理的同时需要定期与医生护士沟通，了解他们在使用中遇到的问题和困难，从而有针对性地进行解答。定期整理违规问题，提出整改方案，告知相关科室负责人。对于频繁出现的问题，需要告知全部临床科室予以注意。联合绩效部门，制定合理的奖惩方案，以控制违规现象的出现。医院医保办的管理是医保政策落实的最终环节，也是最重要的环节，医院医保管理不能只是将各种宏观政策生硬地强加在医生头上，而是要转变思路，创新管理方式，实现政策软着陆[4]。

3.3  维护医保智能审核系统的稳定及相关数据安全

医保智能审核系统在提供便利的同时也影响着医院信息安全工作，如果由于系统出现故障而导致医生和护士无法及时开具医嘱和退计费，可能造成影响治疗工作和患者无法及时结算等后果。医院信息系统的安全性直接关系到医疗工作的正常运行，一旦系统出现故障，将会给医院带来难以弥补的损失。现今社会处于大数据时代，数据在带来便利和进步的同时，信息泄露问题也极大地威胁着人们的隐私和生活安全。智能审核系统作为医院信息管理系统，会涉及海量的患者个人医疗信息，需要维护好系统的网络信息安全及提高相关人员信息安全意识，保护好患者隐私。医保智能审核系统涉及到海量的个人医疗服务利用数据，在第三方介入的情况下，需要确保各个部门之间的权利和义务，规范智能审核系统数据的使用，明确各经办机构的数据使用权限，一旦出现问题能够追究到相关责任人，以维护数据安全[5]。为保证医院信息系统安全正常工作，必须采用必要的安全管理措施来保障医院信息网络系统持久、稳定、安全地运行。

3.4  及时修补智能审核系统漏洞及时更新数据规则

医院信息系统庞大而复杂，设计程序时无法面面俱到，及时发现并修补漏洞非常重要[6]。在此过程中应注意避免影响系统的可靠性，系统升级后应先进行试点，再投入全院使用。要定期整理系统运行中遇到的问题，及时完善系统漏洞。每个医院的诊疗服务有各自医院的特点，在完善审核规则的过程中，应根据当地医保政策的不断更新，通过医护人员的反馈和建议，结合医院实际情况制定个性化医保审核规则及指标。与开发商建立快速有效的沟通机制，保障医保智能审核系统规则库的及时更新。

3.5  医保智能审核系统在DRGs上的应用

2019年5月30日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点工作启动视频会议，公布天津等30个城市作为DRGs付费试点城市。在未来，医保智能审核系统需要开发DRGs相关功能模块。DRGs的成本核算必须依赖于前期各项数据的收集、整理和积淀。医保智能审核系统可以通过对HIS系统里历年来医保患者诊疗数据进行深度挖掘，按照医保管理的需要形成多维度、全方位的费用统计报表，为未来进行DRGs成本核算及制定DRGs付费分组标准提供依据，辅助DRGs付费方式的开展。

[参考文献]

[1]  范玉改，李大奇.医保智能审核系统的应用与成效分析[J].中国医院，2017，21（5）：60-62.

[2]  吴旭东，陈庆莹，宫明.现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用[J].实用医药杂志，2017，34（1）：83-86.

[3]  李诚，文光慧，邓志勇.医保总额预付下医院精细化管理的对策与思考[J].中国卫生标准管理，2017，8（12）：16-17.

[4]  張一鹏，宋辛祈，王茹.管控门诊拒付，规范医疗行为[J].中国社会保障，2017（5）：86-87.

[5]  谢明明.医保智能审核系统的建设与发展对策[J].信息系统工程，2017（3）：32-33.

[6]  张思源，张华珍.智能审核在医院医保管理中的实践与思考—以苏州某三甲医院为例[J].卫生软科学，2018，32（4）：52-54.

（收稿日期：2020-01-06）