翟蕾 王建伟 刘丛丛

[摘要] 目的 介绍该院基于审方辅助系统的住院医嘱审核模式及具体实施情况。方法 阐述该院住院医嘱审核模式的建立、流程及内容设置，统计2018年8月—2019年7月医嘱拦截及打回情况，分析审核模式建立后住院医嘱合格率变化情况。结果 自2018年8月1日—2019年7月31日12个月时间内，该院系统共拦截医师医嘱3 124条，提示383 161条，审方药师打回医嘱857条，调配过程共干预医嘱46条，且基本呈逐月下降趋势。结论 该院基于审方辅助系统的住院医嘱审核模式有效保证了患者用药安全，不合理医嘱条目数减少，提升了该院合理用药水平，是值得考虑推广的住院医嘱审核模式。

[关键词] 审方辅助系统;医嘱审核;合理用药

[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（a）-0073-03

Discussion on the Mode of Resident Order Review in the Hospital Based on the Trial Assistant System

ZHAI Lei， WANG Jian-wei， LIU Cong-cong

Department of Pharmacy， Luzhong Hospital of Peking University， Zibo， Shandong Province， 255400 China

[Abstract] Objective To introduce the mode of resident order review and its specific implementation in the hospital based on the assistant system of the reviewer. Methods The establishment， process and content setting of the inpatient medical order review mode in the hospital were elaborated. The interception and return of medical order from August 2018 to July 2019 were analyzed， and the change of the qualified rate of inpatient medical order after the establishment of the audit mode was analyzed. Results During the 12-month period from August 1， 2018 to July 31， 2019， the hospital intercepted 3，124 physician orders， prompting 383，161， and the trial pharmacists called back 857 physician orders. The allocation process interfered with the physician orders.46 And basically show a monthly downward trend. Conclusion The hospital's resident order review mode based on the trial-assistance system effectively guarantees the safety of patients' medication， reduces the number of irrational orders， and improves the level of rational drug use in our hospital. It is a model worth considering for promotion.

[Key words] Auxiliary system of trial party; Examination of doctor's order; Reasonable drug use

2018年7月10日，国家卫健委印发《医疗机构处方审核规范》，规范中明确规定，所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节;药师是处方审核工作的第一责任人，应当对处方各项内容进行逐一审核;医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。为积极响应规范中要求，保证该院住院患者用药安全、有效、经济，该院自2018年7月起完善医院住院医嘱审核模式及流程，下面将该院住院医嘱审核模式的构建及审核过程中存在问题报道如下。

1  该院住院医嘱审核模式构建

1.1  住院医嘱审核模式设置

该院未实行住院医嘱审核前，住院药房按照药品汇总单为住院患者调配药品，缺乏事前审核医嘱流程。静脉用药调配中心（PIVAS）对进入PIVAS的医嘱进行审核，审核内容仅限于单次药品用法用量、溶媒选择，无法结合患者全部信息对适应证、禁忌证、用药频次、药物相互作用等进行审核。参考多家医院医嘱审核模式[1-4]，结合该院住院医嘱审核工作量及审方药师数量，该院建立了基于审方辅助系统的住院医嘱审核模式。

1.2  该院住院医嘱审核模式的基本内容及流程

该院住院医嘱审核模式包括事前干预、调配过程干预和医嘱点评3个部分，而事前干预包含系统警示干预和人工审核干预两部分。其中系统警示干预是指医师在开具医嘱时，医嘱内容传入合理用药系统进行系统审核，如果医师开具医嘱与系统规则相符，会自动通过，如果医师开具的医嘱与系统中设置的用药规则相矛盾，系统会自动弹出对话框提示此医嘱存在的问题警示医师修改或者直接拦截。人工审核是指医嘱通过系统审核后，系统判定医嘱存在問题，但是医师未关注或者未修改的医嘱会传到审方中心，药师利用自身掌握的专业知识参考患者具体信息（如诊断、年龄、身高、体重、实验室检查等）判定该医嘱的合理性，如果合理给予通过，进入住院药房或PIVAS进行调配，如果药师认定此医嘱存在用药安全隐患，即打回医嘱并告知医师存在的问题，与医师互动交流，医师需要对此医嘱进行修改或确认并进行电子签名后再进入住院药房或PIVAS进行调配。调配过程干预是指调配人员在调配过程中对已经通过的医嘱进行人工审核，从而发现审核过程中未发现的问题医嘱。医嘱点评是指在医嘱执行后，药师根据医院规定抽取一定数量的医嘱，评估用药安全性、有效性、经济性与合理性。该院住院医嘱审核模式流程见图1（注：图中实线箭头表示医嘱信息流程，虚线箭头表示用药规则反馈通路）。

1.3  该院住院医嘱审核各基本内容的详细区分

1.3.1 系统警示干预  系统警示干预是医师开具医嘱的同时，依靠合理用药系统预先设置好的药品知识库规则和药学决策，判定医嘱的合理性，并对不合理医嘱给予警示。该院基于合理用药系统自带知识库，将医院所有药品根据说明书核对系统中设置的药品知识库规则，包括用法用量、配伍禁忌、溶媒、特殊患者用药、过敏反应、患者教育等，并将部分医院药事管理规定编辑并纳入药品知识库规则。根据安全性及应用需要将规则警示级别设置为0-8级，每级警示有不同的提示颜色。其中8级警示可直接拦截医嘱，其他为提示信息。当医生开具医嘱时如医嘱与知识库规则不符则在医师工作界面跳出提示内容，医生可根据病情需要选择更改或继续此医嘱。例如：该院注射用美罗培南说明书中，肾功能不全成人的剂量调整，肌酐清除率<10 mL/min时用法用量为每次0.25～1 g，每24小时给药1次。当成人患者肌酐清除率<10 mL/min，医师并非按照上述剂量及频次开具医嘱时，系统就会自动弹出提示为肌酐清除率<10 mL/min的成人患者，该品宜每次0.25～1 g，每24小时给药1次，提示医师核对此医嘱。盐酸多西环素肠溶胶囊说明书儿童用药项规定8岁以下儿童禁用，当医师为8岁以下儿童开具该药品时，系统会拦截此医嘱并提示该品8岁以下儿童禁止使用，医师必须修改医嘱后方可保存。

1.3.2 人工审核干预设置  人工审核干预是指经过系统审核干预后，医师未修改的3级以上医嘱（注：0级为医院各项指标统计规则，1级为患者用药教育，2级为医院管理规定统计规则，3级为有待考证规则）进入审方系统，审方药师在审方界面可以看到此信息并可通过查阅该患者的病历资料，检验信息、病理报告及影像学信息等，并可在在审方界面查阅该药品相关文献（例如：国家处方集、新编药物学等）来判断该医嘱的合理性与医师展开互动交流。当审方药师认为该医嘱完全正确时，点击“通过审方”，当药师认为医师开具医嘱存在问题时会将将药师建议录入系统并点击“打回”，医师需修改医嘱或者双签字后方可通过。例如：氯化钾注射液说明书中静脉滴注时，一般补钾浓度不超过3.4 g/L（45 mmol/L），当医师开具氯化钾注射液静脉滴注浓度超过3.4 g/L时，系统会给予提示，若医师不修改医嘱，则传入审方系统，审方药师全面审核后选择通过或打回建议医师给药途径选择持续泵入。

1.3.3 调配过程干预  因系统规则设置问题、系统接口问题，审方人员自身问题，经系统警示干预及人工审核干预后进入调配发药时仍存在部分问题医嘱。调配人员在调配发药时会对各处方再次审核，将问题医嘱报给审方人员联系医师撤销并修改医嘱。

1.3.4 医嘱点评设置  医嘱点评是在医嘱执行后，每月开展回顾性分析，随机抽取临床科室每科室5份病例，根据医院相关规定、临床用药指南的要求等来评价药物治疗的合理性，并将医嘱点评的结果反馈给医务科对临床科室反馈，用于修正潜在的用药风险，保证用药安全，提高医疗质量。

2  该院住院医嘱审核模式存在问题及效果评价

2.1  存在问题

2.1.1 警示系统问题  因为系统规则根据药品说明书设置，包含用法用量、给药途径、药物相互作用、肾功能不全患者用药、老年人用药、妊娠哺乳用药、儿童用药等，涉及内容较多，有些警示内容会造成视觉疲劳，在该院系统运行过程中，医师常常因为某些提示对其不能起到警示作用，而忽略所有警示信息。电子处方系统安全警示研究进展表明，电子处方安全警示后处方错误率会有所下降，而影响其有效性的主要因素是警示疲劳，影响安全警示接受率的主要因素包括警示界面的设置（颜色，形状等），警示的内容和药物的种类，警示严重正度是否分级等[5]。所以该院将0～8级个警示级别分别设置不同颜色，且将修改率为零，经审方人员评价后隐藏此条警示规则。

2.1.2 人工审核问题  审方辅助系统中规则的制定和完善需要一个长期的过程，在此期间，对药师知识的全面性及专业性要求高。然而每位药师的知识储备不同，对医嘱审核标准把握程度不一致，会出现统一条医嘱，不同的人审核结果不同。审方规范化目录的制定可以统一药师的审方标准，规范不同药师的审方行为，提高医嘱审核的规范化、同质化、标准化[6]。所以该院根据自身情况制定了《住院药品医嘱审方规范化目录》，显著提高了药师的医嘱审核能力及工作效率。

2.1.3 调配过程干预问题  该院调配过程干预为单一的人工干预，需要丰富的药学知识，但是该院药学人员学历层次、知识背景参差不齐，导致调配过程干预效果不佳。培训与考核可提升医院药师处方审核能力[7-8]。该院组织全科药师进行规范化培训，详细制定培训内容及考核模式，通过可发展的培训模式为药师审方奠定基础并持续完善和强化。

2.2  效果评价

自2018年8月1日—2019年7月31日12个月时间内，该院系统共拦截医师医嘱3 124条，提示383 161条，审方药师打回医嘱857条，调配过程共干预医嘱46条，且基本呈逐月下降趋势，有效保障了该院用药安全。

3  討论

该院住院医嘱审核模式的建立改变了该院之前住院药房医嘱审核缺乏和PIVAS仅能审核单次药品用法用量、溶媒选择、给药途径的状况。通过事前干预、调配过程干预及医嘱点评三者相结合的方式为临床提供用药信息，保证患者用药安全。管理规则的设置也可保证医院药事管理决策的有效执行。医嘱审核是持续发展的过程，需要不断地完善系统知识库规则，这就需要药师在工作中不断地学习，借助信息化技术的支持，建立强大的药学知识库，才能更好为临床提供合理化用药信息，为患者提供更加全面的用药服务，从而保证患者用药安全、有效、经济。

[参考文献]

[1]  杨全军，郭澄，徐嵘，等.该院事前实时干预、事中互动审方和事后点评分析一体化用药决策系统的建设[J].中国药房，2017，28（35）：5016-5019.

[2]  舒扬，杨怡，高天行，等.探索基于临床药师信息管理系统的病区用药医嘱审核模式[J].药学服务与研究，2017，17（1）：54-57.

[3]  李春华，郑晓娴，虞勋，等.医院中心审方辅助系统及审方药师对医嘱监测的结果分析[J].中国医院药学杂志，2017，37（12）：1200-1203.

[4]  王亚峰，贺奎邦，白菊，等.基于“药师+智慧软件”的PIVAS 全医嘱审核药学服务模式[J].医药导报，2019，38（3）：403-406.

[5]  刘宝刚，李晓玲，闫素英，等.电子处方系统安全警示研究进展[J].药物不良反应杂志，2019，21（1）：36-42.

[6]  杨亚鹏，彭昊帅，李广辉.静脉用药调配中心设防规范化目录的制定及实施效果分析[J].中国医院药学杂志，2018，38（1）：96-99.

[7]  林平，陈宁，梁健华，等.某院培训门诊住院药师处方审核技能的实践[J].中南药学，2017，15（8）：1174-1178.

[8]  李晓玲，刘宁，庄伟，等.医院青年药师服务技能培训与考核模式初探[J].中国药房，2013，24（44）：4219-4222.

（收稿日期：2020-01-07）