刘伟清

湛江中心人民医院神经内科，广东省湛江市 524000

脑卒中是神经内科常见病，属于运动神经元损伤类疾病，偏瘫是其常见并发症。据统计有超过80%的脑卒中偏瘫患者均存在不同程度的肌张力增高现象，主要表现包括下肢足下垂、足内翻等[1]。若不及时给予有效治疗，可能导致患者患肢出现永久性高肌张力，并伴关节挛缩与运动功能异常等现象，进而致使患者肢体无法正常负重，直接影响其平衡能力，阻碍下肢功能的恢复，对患者日常生活造成严重影响[2-3]。因此，如何有效改善脑卒中后痉挛性偏瘫患者预后成为神经内科急需解决的一大棘手问题。本文对51例脑卒中后痉挛性偏瘫患者使用A型肉毒毒素注射联合踝足矫形器治疗，旨在为临床治疗提供更多参考依据。结果示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年2月—2019年6月期间我院神经内科收治的102例脑卒中后痉挛性偏瘫患者，按随机数表法分成观察组(n=51)和对照组(n=51)。观察组男27例，女24例；年龄50～77岁，平均年龄(65.67±9.13)岁；病程8～20周，平均病程(16.34±3.12)周；脑卒中类型：脑梗死36例，脑出血15例；偏瘫位置：左侧34例，右侧17例。对照组男28例，女23例；年龄48～78岁，平均年龄(65.42±8.77)岁；病程9～20周，平均病程(16.28±3.35)周；脑卒中类型：脑梗死35例，脑出血16例；偏瘫位置：左侧32例，右侧19例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经本院医学伦理委员会审核后获批。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①满足脑血管病学术会议制定的关于脑卒中的诊断标准，并经临床影像学检查(颅脑CT或MRI)确诊；②下肢部位呈伸肌痉挛症状，并伴痉挛性足下垂或者足内翻现象；③认知功能较好，可积极配合康复训练；④综合痉挛量表评分不低于10分；⑤自愿签署加入研究知情同意书。(2)排除标准：①伴骨折、类风湿以及下肢注射部位创伤或严重感染者；②合并严重重要器官功能障碍者；③对本研究内相关药物有过敏反应者；④近1周内接受过加重神经肌肉接头传递障碍类药物治疗者；⑤临床资料缺失者；⑥无法配合完成本次研究者。

1.3 治疗方法 两组均接受常规康复护理，主要包含：按摩、作业治疗、步行训练、Bobath促通训练、关节活动度训练等。对照组给予A型肉毒毒素注射治疗：首先使用4ml NaCl注射液(0.9%浓度)将A型肉毒毒素粉剂(兰州生物技术开发有限公司，国药准字S10970037)稀释到25U/ml，当其充分溶解且无任何泡沫后，使用1ml容量注射器进行抽吸，指导患者取俯卧位或者仰卧位，然后医师用手对痉挛肌肌腹进行触摸并按压，若有必要则指导助手顺着靶肌长轴反向地牵拉，从而诱发痉挛或者肌张力升高，然后使用超声诊断仪实时监测患者肌肉收缩状态，从而确定靶肌的注射部位。对拟注射部位的皮肤进行常规消毒处理，并于超声探头上涂抹耦合剂再使用消毒套进行包裹，在探头和患者皮肤间放置水囊，然后使用超声诊断仪对靶肌长度、横截面积进行测量，由此计算出靶肌体积并确定注射部位和具体剂量。然后，于超声引导下将A型肉毒毒素配制药液经神经电刺激针注射至痉挛最为严重的靶肌肌腹处，一般情况下对胫骨后肌、比目鱼肌、腓肠肌各注射50U，对拇长伸肌、拇长屈肌、趾长屈肌各注射25U；同时根据患者靶肌的厚度进行分层注射，在注射过程中需远离血管和神经组织，在注射完成后仔细观察患者是否出现过敏等不良反应。观察组则给予A型肉毒毒素注射联合踝足矫形器进行治疗：A型肉毒毒素注射方法和对照组完全一致；自注射A型肉毒毒素3d后指导患者穿戴踝足矫形器，然后根据患者下肢功能恢复情况及时地更新踝足矫形器的款式(静态更新为动态)，嘱咐患者每日穿戴矫形器时间需控制在8h左右。

1.4 观察指标 对比两组治疗前、治疗1个月、2个月及3个月时下肢痉挛情况、下肢运动功能、平衡能力、步行能力以及日常生活能力的变化情况，并对比两组不良反应。下肢痉挛情况应用临床痉挛指数量表(CSI)进行评估，评分范围0～16分，其中9分及以下视为轻度痉挛，10～12分视为中度痉挛，13分及以上视为重度痉挛；下肢运动功能应用Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)进行评估，评分范围0～34分，评分与下肢运动功能呈正相关；平衡能力应用Berg平衡量表(BBS)进行评估，评分范围0～56分，评分与平衡能力呈正相关；步行能力应用10m步行测试(10MWT)进行评估；日常生活能力应用Barthel指数量表(BI)进行评估，评分范围0～100分，评分与日常生活能力呈正相关。

2 结果

2.1 下肢痉挛情况、下肢运动功能 治疗1个月、2个月、3个月时，两组CSI评分较治疗前均持续下降，而FMA评分较治疗前均持续上升，其中观察组变化幅度较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点CSI、FMA评分比较分)

注：与治疗前比，①P<0.05；与治疗1个月比，②P<0.05；与治疗2个月比，③P<0.05。

2.2 平衡能力、步行能力 治疗1个月、2个月、3个月时，两组BBS评分较治疗前均持续上升，而10MWT时间较治疗前均持续下降，其中观察组变化幅度较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点BBS评分、10MWT时间比较分)

注：与治疗前比，①P<0.05；与治疗1个月比，②P<0.05；与治疗2个月比，③P<0.05。

2.3 日常生活能力 治疗1个月、2个月、3个月时，两组BI评分较治疗前均持续上升，其中观察组上升幅度较大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点BI评分比较分)

注：与治疗前比，①P<0.05；与治疗1个月比，②P<0.05；与治疗2个月比，③P<0.05。

2.4 不良反应 两组均未出现任何不良反应。

3 讨论

脑卒中患者病情康复期间是以偏瘫肢体功能恢复作为主要目标，而患者伴痉挛状态是影响其肢体功能恢复的一种重要因素，如痉挛性足下垂、足内翻等，均会严重影响的正常站立与步态[4]。如何有效地缓解患者肢体痉挛状态，对改善脑卒中患者预后意义重大。A型肉毒毒素属于肉毒杆菌于生长期间所产生的一种细菌性毒素，其可对外周胆碱神经末梢进行选择性作用，从而有效降低刺激性、自发性乙酰胆碱的释放量，削弱患者肌肉收缩能力，进而可重建主动肌和拮抗肌的力量平衡，发挥缓解痉挛、改善肢体运动功能的作用[5]。其肌肉松弛作用一般会在注射1周内发挥效果，大部分患者会在治疗6周作用达到肢体功能改善显效期，且疗效会持续12周左右[6]。本文中在注射A型肉毒毒素时应用超声定位，于人体和探头之间放置水囊，然后应用水囊和人体的贴合，从而扩大其透声窗，防止空气影响到超声成像，可精准地探测患者靶肌的具体解剖结构，进而有利于A型肉毒毒素顺利地到达靶肌中，发挥临床治疗效果[7]。但近年来，有研究指出[8]，单纯应用A型肉毒毒素注射治疗脑卒中痉挛性偏瘫对部分患者下肢肢体功能的改善效果不太理想，因此如何更有效地治疗此疾病成为临床急需解决的一大难题。

本文结果显示：治疗1个月、2个月、3个月时，两组CSI评分、10MWT时间较治疗前均持续下降，而FMA、BBS及BI评分较治疗前均持续上升，其中观察组变化幅度较大；两组均未出现任何不良反应。可见A型肉毒毒素注射联合踝足矫形器治疗脑卒中后痉挛性偏瘫可缓解患者的下肢痉挛症状、改善其下肢运功功能，效果显著。究其原因在于：(1)穿戴踝足矫形器可显著增强足底本体感觉信息的输入，从而有利于机体形成直立反应，并重建机体平衡机制，进而有效促进患者自行站立与行走；(2)穿戴踝足矫形器可致使踝关节处于中立位或偏踝屈位，从而可在一定程度上缓解或避免踝关节无力而引发的足下垂，对患者正确行走有促进意义[9]；(3)穿戴踝足矫形器可让患者踝关节处于一种相对固定状态，从而有利于矫正足下垂、足内翻，进而提高患肢的平衡能力、移动能力等；(4)穿戴踝足矫形器有利于改善患者踝关节的背屈功能，有效地抑制下肢伸屈过度性活动，改善背屈的稳定性，进而有利于提高患者的步行能力[10]。

综上所述，采用A型肉毒毒素注射联合踝足矫形器治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，可显著缓解患者下肢痉挛，改善其下肢运动功能，促进患者平衡、步行及日常生活能力的恢复，且安全性高，具有临床推广意义。