任丽蓉

川北医学院第二临床医学院 南充市中心医院重症医学科，四川省南充市 637000

心力衰竭为各种心脏疾病发展至终末期的阶段，急性心力衰竭为短时间内新发或恶化的慢性心力衰竭，致患者再次入院或死亡[1-3]。据相关调查数据显示，心血管疾病病死率占发达国家总病死率的50%以上，其中急性心力衰竭为65岁以上人群住院的主要原因。目前虽有多种参数被证实可用于心力衰竭患者的预后预测，但检测费用多较高且仅在部分研究中使用[4]。红细胞分布宽度(Red Cell Volume Distribution Width,RDW)为血常规检测中的常规参数，主要用于反映循环红细胞大小的变异性，其检测费用较N-末端脑钠肽前体等心力衰竭标志物更低[5]。目前已有研究就RDW对急性心力衰竭患者短期预后预测价值进行分析，但关于该指标用于急性心力衰竭患者远期预后预测价值的研究较少，研究数据显示急性心力衰竭患者5年死亡率在60%以上，因此对此类患者预后预测具有重要意义[6]。本研究旨在通过对92例急性心力衰竭患者进行随访，分析RDW对急性心力衰竭患者预后预测价值，以期为此类患者的远期预后预测提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2月—2016年1月在我院接受治疗的92例急性心力衰竭患者进行研究。(1)纳入标准：①符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[7]中的相关诊断；②NYHA分级 Ⅱ～Ⅳ级；③神志清醒，智力正常，可配合进行相关治疗；④患者已获知情同意。(2)排除标准：①肺动脉栓塞者；②慢性阻塞性肺疾病及严重肝肾功能异常者；③入院前1个月内严重感染者；④入院前3个月内经历大手术者；⑤恶性肿瘤、血液系统疾病患者。92例患者中男57例，女35例；年龄56～74岁，平均年龄(65.29±4.71)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级44例，Ⅲ级32例，Ⅳ级16例。

1.2 方法 (1)治疗：患者入组后均由同一组医护人员参照《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[7]进行利尿、血管扩张、正性肌力药物等治疗，并对原发疾病进行针对性治疗。(2)RDW检测：治疗前采用Sysmex XS-1000i型血液分析仪对RDW等血常规指标进行检测。(3)随访及疗效评价：采取电话随访及定期门诊复诊的方式进行随访，以患者死亡或出现复发为随访终结。随访期间主要通过心电图、彩色多普勒超声等影像学方法对患者复发情况进行评估。可根据心电图结果判断是否存在心脏不同步、心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时以24h动态心电图进行分析。复发标准：NYHA心功能评分Ⅱ～Ⅳ，左心射血分数<35%。生存时间：若随访期死亡则记录完全数据，若未死亡则记录末次随访时间。治疗2周后进行疗效评价，疗效评价标准[7]：显效：NYHA改善Ⅱ级，心脏指数较治疗前升高1.0L/(min·cm2)以上；有效：NYHA改善Ⅰ级，心脏指数较治疗前升高0.5L/(min·cm2)以上；无效：心功能、心脏指数未见改善甚至加重。总体有效率=(显效+有效)/总病例数×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，以ROC曲线分析各指标对患者死亡的预测价值，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并以Log-Rank对生存时间进行检验，均以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床病理特征急性心力衰竭患者RDW对比 不同性别、年龄、左心房扩大情况急性心力衰竭患者RDW水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。不同NYHA心功能分级、左心室扩大及BNP水平急性心力衰竭患者RDW水平差异均具有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

2.2 随访情况 治疗2周后92例患者总体有效率为93.48%(86/92)，其中显效46例(53.49%)，有效40例(46.51%)。共84例患者按要求随访，随访率91.30%，完成随访的84例患者中死亡14例，42例出现复发，根据随访结局将84例患者分为2组，死亡及复发的56例为预后不良组，其余28例为

表1 不同临床病理特征急性心力衰竭患者RDW对比

注：超声心动图检查左房内径≥3.8cm为左心房扩大；左室造影测量舒张末期容量>110ml/m2为左心室扩大。

预后良好组，预后良好组患者RDW水平为(13.25±2.70)%，显著低于预后不良组的(15.62±2.63)%(t=3.859，P=0.000<0.05)。

2.3 ROC分析 ROC分析结果显示：RDW水平对急性心力衰竭预后不良预测cut-off值为14.05%，AUC为0.733，95%CI=0.618～0.847，灵敏度为81.09%，特异度为74.53%。结果见图1。

图1 ROC分析结果

2.4 生存分析 根据ROC分析结果，将患者分为2组，RDW高水平组(RDW水平≥14.05%)36例，死亡10例；RDW低水平组(RDW水平<14.05%)48例，死亡4例。以Kaplan-Meier单因素分析法对急性心力衰竭患者RDW水平与生存关系进行分析，RDW高水平组平均生存时间为(31.46±1.23)个月，95%CI：29.04～33.87；RDW低水平组平均生存时间为(35.40±0.28)个月，95%CI：34.85～35.94(χ2=9.987，P=0.002)，结果见图2。

3 讨论

RDW为临床上常用的反映红细胞异质性的参数，多用于不同类型贫血的鉴别及诊断，其水平上升提示红细胞大小不一，提示红细胞生成障碍、破坏过多等异常[8]。多项研究证实，RDW在急性冠状动脉综合征、心肌梗死、慢性心力衰竭等多种心血管疾病的预后判断上有一定的价值[9-10]。急性心力衰竭主要是因慢性心力衰竭恶化、急性心肌炎及急性心肌梗死等心脏血流动力学异常而引发，部分可见于药物性心肌坏死、心脏瓣膜病及高血压危象，目前有研究证实RDW可用于急性心力衰竭的短期预后预测，但关于RDW对急性心力衰竭患者远期预后判断价值研究较少[11]，因此本研究旨在通过分析RDW对急性心力衰竭患者远期预后价值进行分析，以期为此类患者的远期预后预测提供新的思路。

图2 生存分析

本研究结果显示：不同性别、年龄、左心房扩大情况急性心力衰竭患者RDW水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。不同NYHA心功能分级、左心室扩大及BNP水平急性心力衰竭患者RDW水平差异均具有统计学意义(P<0.05)。NYHA心功能分级是20世纪初由纽约心脏协会所提出，因其操作简便一直沿用至今，该分级主要根据诱发心力衰竭症状的活动程度对心功能进行分级，本研究中NYHA分级与RDW水平呈正相关，与相关研究结果相一致[11]，可能因为随着NYHA等级升高患者可出现LVEF不可逆性下降，进而引起神经—体液系统激活、交感神经过度激活、血流动力学应激状态增高等表现而引起外周血中红细胞体积异质性增加，引起RDW的上升。BNP为临床上常用的心力衰竭诊断及预后判断指标，在急性心力衰竭患者中因心肌细胞伸展、组织缺血、心肌重构等原因均可引起患者BNP水平升高，而上述原因可导致患者外周血中红细胞体积异质性增加而升高RDW水平[12-13]。进一步行ROC分析结果显示：RDW水平对急性心力衰竭预后不良预测cut-off值为14.05%，AUC为0.733，95%CI=0.618～0.847，灵敏度为81.09%，特异度为74.53%，Kaplan-Meier单因素分析法对急性心力衰竭患者RDW水平与生存关系进行分析，RDW高水平组平均生存时间为(31.46±1.23)个月，RDW低水平组平均生存时间为(35.40±0.28)个月(P<0.05)，提示RDW对急性心力衰竭的远期预后有一定的预测价值，对于指导医生的临床治疗策略可提供一定的帮助。目前关于急性心力衰竭患者RDW水平升高的生理、病理机制尚未完全被阐释，大部分学者认为急性心力衰竭患者因多种因素所引起的动脉内膜损伤，进而引起动脉内皮、内膜出现炎症—纤维增生性炎症反应在急性心力衰竭的发生中发挥着重要的作用，炎症反应的加重导致患者C反应蛋白、白细胞水平显著上升，致神经—体液调节增强而抑制骨髓中红细胞的成熟，引起不成熟的红细胞进入外周循环，导致红细胞大小异质性增加而表现为RDW水平升高[14-15]。

综上所述，急性心力衰竭患者RDW≥14.05%时预后较差，患者生存时间显著低于RDW<14.05%者，该指标可用于急性心力衰竭的预后预测。因本研究为单中心研究，样本量有限，随访时间仅为3年，取得的结果可能有一定的偏差，下步将扩大样本量，增加中心，延长随访时间以进行进一步研究。