费书文 马金山

【摘要】 目的：初步探討结核性脓胸在使用胸腔镜纤维板剥脱术时对于手术时机的选择。方法：根据纳入标准收集符合要求的结核性脓胸患者病例64例，对所有处于不同阶段的病例均进行胸腔镜辅助纤维板剥脱手术，以手术时间、术中出血量、术后放置引流时间及术后引流量作为观察指标，根据观察数据结果的不同分析该种手术治疗的效果，从而得出该种手术方式最适宜的手术时机。结果：与病程≥3个月实行VATS手术患者比较，病程<3个月患者的术中出血量少，术后放置引流管时间及术后引流量少（P<0.05）。与胸膜厚度≥1 cm的患者相比，胸膜厚度<1 cm患者手术时间短，术中出血量少，术后带管时间段，术后引流量少（P<0.05）。肺内有结节患者术中出血量、术后引流量多，术后放置引流管时间长于肺内无结节患者（P<0.05）。结论：对于结核性脓胸患者，病程在<3个月，胸膜厚度<1 cm，肺内无结节时进行VATS纤维板剥脱术可以取得较好的疗效。

【关键词】 结核 脓胸 脓胸治疗 电视胸腔镜手术 纤维板剥脱术 手术时机

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.059 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）10-0-03

Preliminary Study on the Timing of Operation for Tuberculous Empyema Thoracoscopic Assisted Fiberboard Stripping/FEI Shuwen， MA Jinshan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -142

[Abstract] Objective： To investigate the choice of surgical timing for tuberculous empyema in the use of thoracoscopic fiber stripping. Method： According to the inclusion criteria， 64 patients with tuberculousempyema who met the requirements were collected. Thoracoscopy assisted fiberboard stripping operation was performed in all cases at different stages. Operation time， intraoperative blood loss， postoperative days with catheter and postoperative drainage volume were taken as the observation indicators. The therapeutic effect of the operation was analyzed according to the observation data. The results were compared and analyzed to find the most suitable operation time of this kind of operation. Result： Compared with the duration of VATS surgery≥3 months， the intraoperative blood loss was less， postoperative drainage tube placement time was shorter， and postoperative drainage flow were less of the patients with duration of VATS surgery less than 3 months （P<0.05）. Compared with the pleural thickness ≥1 cm， the operation time was shorter， the intraoperative blood loss was less， the postoperative catheter duration was shorter， and the postoperative drainage flow was less of the patients with the pleural thickness < 1 cm （P<0.05）. The intraoperative blood loss and the postoperative drainage volume were more， and postoperative drainage tube placement time was shorter of the patients with pulmonary nodules than that without pulmonary nodules （P<0.05）. Conclusion： For patients with tuberculous empyema， the course of disease is < 3 months， the pleural thickness is < 1 cm， and VATS fiber stripping can be achieved when there is no nodule in the lung.

[Key words] Tuberculosis Empyema Empyema treatment Video-assisted thoracic surgery Fiberboard stripping Timing of surgery

First-authors address： Xinjiang Clinical College， Anhui Medical University， Urumqi 830000， China

结核性脓胸是临床上比较常见的难治性结核病，随着近代医学的发展，越来越多的医学研究指出，目前结核性脓胸多由结核性胸膜炎治疗不及时，或治疗不当迁延而来[1-2]，运用手术的方式治疗结核性脓胸患者已成为首要医治方式。随着近些年电视胸腔镜（video-assisted thoracic surgery，VATS）技术的快速进展与积极应用，它为胸部疾病提供了一个安全、有效的治疗新型治疗方法，对于结核性脓胸患者，新方法也是很好的选择。然而在合适的时机进行手术干预，对于患者的恢复和治疗也是至关重要的，现回顾性分析笔者所在中心2010年1月-2019年6月应用VATS实行纤维板剥脱术的病例64例，以对其手术时机进行初步探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在中心2010年1月-2019年6月应用VATS实行纤维板剥脱术的病例64例。纳入标准：（1）诊断明确的结核性脓胸患者;患者胸部CT等影像学检查均显示胸腔内有容量不等的积液形成、胸膜增厚及纤维板形成。所有患者术后病理回报均符合结核性脓胸诊断;均在术前进行至少2周的系统抗结核治疗;（2）年龄14～70岁;（3）无其他较重的基础疾病者;（4）无合并较重肺部并发症者。其中男41例，女23例;年龄14～70岁，平均（39.02±15.45）岁;病程2周～9月余。患者实行胸腔穿刺术抽出胸腔内脓液，其中有12例患者的脓液涂片抗酸杆菌呈阳性，普通菌培养均为阴性;病程：<3个月43例，≥3个月21例;胸膜厚度：<1 cm 39例，≥1 cm 25例;肺内结节：有10例;无54例。不同病程、不同胸膜厚度、是否有肺内结节患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者均采用全身麻醉，健侧卧位，通气方式为双腔气管插管，健侧单肺通气。根据术前胸部CT等影像学定位，选取合适位置作为胸腔镜观察孔。通常，选择脓肿中心的最低位置，其通常位于腋中线和腋后线之间的第7～8肋间。切开皮肤一小口，分离皮下及肌肉组织，打开胸膜腔后，首先使用负压吸引器，吸出脓液并放置胸腔镜，先利用胸腔镜观察胸腔内情况，并确定切口的位置。通过胸腔镜检查清除坏死组织，沿手术切口进入胸膜外间隙，用手指游离壁层胸膜纤维板。通过胸腔镜检查切除游离壁层纤维板，用吸引器把脓液洗尽，去除坏死和肉芽组织，然后再使用电刀切开脏层纤维板，用纱球或吸吸引器头小心地将纤维板和肺包膜分开，直到脓腔反折部位，并去除脏层和剩余的壁层纤维板。手术期间，应注意止血。手术操作终了，胸腔内倒入适量温盐水冲洗，嘱咐麻醉医师鼓肺，并观察肺部复张情况及有没有漏气情况存在。漏气者予以修补，在胸腔镜镜观察孔放置胸腔引流管，确认肺复张良好后关胸。

1.2.2 术后管理 全部患者术后第2天开始肺功能锻炼包括早期下床活动，吹气球深呼吸锻炼，间断吸氧，术后雾化、祛痰治疗。每天观察记录胸瓶内液体引流量及引流液的颜色。当胸腔不再出现漏气或胸瓶内液体引流量<100 ml/d时，拔出胸腔引流管。患者继续系统抗结核治疗9个月，一般予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联口服治疗。

1.3 观察指标

对完成VATS手术的患者，根据患者术前病程长短（3个月为界[3]）、胸膜厚度（根据CT所见：胸膜厚度以1 cm为界[4]）及肺内是否有结节等因素，观察并分析不同项目包括不同病程、胸膜厚度及肺内是否有结节患者的手术时间、术中出血量、术后放置引流管天数及术后引流量等手术相关指标。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者VATS手术无中转开胸，无手术死亡患者。病程<3个月患者与病程≥3个月患者比较，术中出血量少，术后放置引流管时间及术后引流量少（P<0.05），但两者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;胸膜厚度<1 cm患者与胸膜厚度≥1 cm患者比较，手术时间短，术中出血量少，术后放置引流管时间短，术后引流量较少，差异均有统计学意义（P<0.05）;与肺内无结节患者比较，肺内有结节患者的术中出血量多，术后放置引流管时间长，术后引流量多（P<0.05），而两者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

对于结核性脓胸患者，目前外科手术治疗仍是重要治疗手段。现行治疗结核性脓胸外科方法有改进的胸腔引流术、胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸膜肺切除术、带蒂大网膜移植术、肌瓣填塞术[5]。而电视辅助胸腔镜手术（VATS）在近些年快速发展，已被运用于胸外科的许多方面。Han等[6-7]通过比较开胸手术剥脱术和VATS剥脱术的临床结果，并证明后者在住院时间，疼痛，术后漏气，手术时间和恢复工作的时间方面更好。张运曾等[8]更是分析详细分析了电视辅助胸腔镜手术在不同条件结核性脓胸患者中的应用。而Chen等[9]也在回顾性评估结核性脓胸患者电视辅助胸腔镜（VATS）纤维板剥脱术的相关结果后表明VATS纤维板剥脱术可减少术后并发症，减少疾病复发及改善预后，并且有望成为治疗结核性脓胸的金标准。然而，在临床实践中，选择恰当时机使用VATS胸膜纤维板切除术手术干预治疗结核性脓胸可以达到最佳治疗效果。

从64例病例结果统计中可发现，首先对于病程较长者（≥3个月），手术时间与病程短者并没有明显差异，但是对于术中出血量，术后引流管放置时间及术后引流量的情况却有明显差异，分析原因考虑：随着病程时间的延长，往往伴随着疾病的进展，如加重患者基础疾病，伴随疾病严重伴发严重的并发症（支气管瘘、胸膜瘘等）。此外，患者如长期使用抗结核药物保守治疗，会导致耐药结核的产生，不仅加重手术难度，还会导致术后并发症的发生率增加，最后导致无法取得良好的手术效果。王冲等[10]也经过研究指出病程长短对于手术难度有一定关系。目前根据病程来选择手术时机者临床报道各不相同，有学者认为病程6个月以内VATS胸膜纤维板剥脱术分离尚容易[2];而黄镇等[11]认为病程在3个月以内，能够在VATS下较顺利地剥除纤维板，完成手术;而王小雷等[12]则认为病程不超过6周较为适合使用VATS手术，Hajjar等[13-15]经研究表示VATS在大多數晚期结核性脓胸中也可以取得不错的疗效。Elsayed等[16]甚至表示疾病发作开始后的持续时间越短，VATS成功的机会就越大。分析考虑：病程长短主要由询问患者病史得知，其个人主观因素占有很大程度。患者来就诊时，主要由于临床症状，计算病程时也以首次出现临床症状为主，但患者由于个人差异，实际病情发展并不完全与临床症状相符，有的患者病情已发展相当一段时间，但其出现临床症状较晚，从而导致计算病程时也较短。虽然病程长短并不能真实反映疾病病情发展的长短，但可以大致说明病情的进展情况，从本组病例结果来看，病程≥3个月的患者，手术操作难度较大，手术时间长，术后恢复时间较长，手术效果明显较病程<3个月的患者差。不可否认的是，早期主动和积极干预治疗结核性脓胸在临床实践中已受到越来越多的关注。

同时本组本组病例也能看出，结核性脓胸患者的影像学表现不同，也会对VATS手术产生影响，其中胸膜厚度<1 cm的患者在手术用时、术中出血量、术后引流管放置天数及术后引流量等方面均优于胸膜厚度≥1 cm的患者。笔者分析考虑：在胸膜增厚还不明显时，质地较软，与肺组织粘连相对疏松，纤维板剥脱相对较容易，随着病情的发展，大多患者的胸膜明显增厚，常>1 cm，增厚的胸膜与肺组织粘连紧密，层次不清，在剥离纤维板过程中易损伤肺组织从而导致肺漏气，及损伤肋间血管而致出血过多，同时由于肺组织长期被增厚的纤维板所限制，在解除限制后肺组织不宜复张。

最后，笔者发现部分患者肺内有结节对于手术用时及术中出血量也产生一定影响，然而目前国内外尚缺乏相关文献报告来说明肺内结节在结核性脓胸中的具体作用。因此需要更多的患者病例深入研究来支持在本组试验中获得的数据。

综上所述，对于结核性脓胸患者，病程在<3个月，胸膜厚度<1 cm，肺内无结节时进行VATS纤维板剥脱术可以取得较好的疗效。随着微创手术技术的改善及腔镜手术器械的逐步改进，结合临床及影像学资料在准确判断结核性脓胸病情发展的基础上VATS治疗结核性脓胸的手术指征能否进一步扩大，目前还在实践中探索，以期未来能逐步获得更多的临床经验。

参考文献

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（收稿日期：2019-12-11） （本文编辑：郎序莹）