陈妍洁 张小垒 罗荣奎 沈锡中

1 临床资料病例1患者女，52岁，因“上腹疼痛3个月”于2016年9月入院。患者3个月前于无明显诱因下出现上腹部阵发性绞痛，进食后加重，伴恶心，无呕吐、腹泻、黑便、黄疸等症状，自服奥美拉唑后症状稍缓解。至外院就诊，行胃镜检查，诊断为“胃黏膜巨大肥厚症”，予以雷贝拉唑、聚普瑞锌颗粒治疗后病情略好转，但仍有反复腹痛不适。既往否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术外伤、特殊食物药物过敏、重要药物应用史，无特殊不良嗜好。否认家族遗传病史。4个月前绝经，绝经后自觉烦躁，偶有空腹饮酒，2～3次/月，单次乙醇摄入量10～15 g。入院体格检查：体温 36.5 ℃，心率80次/min，呼吸16次/min， 血压 110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，余无殊。

入院后完善相关检查。血常规示：嗜酸性粒细胞百分比11.5%，嗜酸性粒细胞计数0.59×109/L，ESR 2 mm/1 h。肝功能示：总蛋白56 g/L，白蛋白31 g/L，CRP 0.6 mg/L。凝血功能、肿瘤标志物、甲状腺功能、自身抗体、肝炎标志物全套、淀粉酶脂肪酶均为阴性。腹部超声提示：肝囊肿。胸部X线摄片、心电图均未见明显异常。过敏原检查：IgE阴性，未见明显阳性反应。粪便寄生虫检测阴性。胃镜提示：胃体黏膜肥厚伴脓苔(图1A、B)。胃镜活组织检查(简称活检)的标本病理学检查提示：慢性非萎缩性胃炎伴间质水肿，嗜酸性粒细胞浸润[局灶密集区约100/高倍视野(HPF)，图1C]。

A和B 胃体部胃镜图像提示，黏膜肥厚伴脓苔 C 胃镜活组织病理学检查提示，嗜酸性粒细胞(箭头所指)浸润(H-E染色，×400)图1 病例1的胃镜和病理组织学检查

入院后结合血常规嗜酸性粒细胞百分比升高，胃镜活检病理示嗜酸性粒细胞浸润，考虑诊断为嗜酸细胞性胃炎，予以醋酸泼尼龙片30 mg，1次/d口服，辅以雷贝拉唑护胃治疗，患者症状较前明显好转，复查血常规嗜酸性粒细胞百分比较前下降，之后门诊调整糖皮质激素(简称激素)用量，未再出现特殊不适。

病例2患者男，28岁，因“腹部不适半年余，加重1周”于2016年12月入院。患者半年前服用自制木薯粉胶囊后出现全身皮疹，进而有腹部不适伴呕吐，餐后加剧，无呕血、黑便等症状。患者于外院治疗期间腹痛明显加剧(具体不详)，遂自行出院，自服中药治疗，腹痛略有缓解。1周前患者无明显诱因再次出现全身皮疹伴呕吐，餐后加剧，1～2 d排便1次，量较前略少。患者既往有哮喘和鼻炎病史多年，否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，有山药和海鲜过敏史，否认家族遗传病史。入院体格检查：体温36.8 ℃，心率75次/min，呼吸20次/min，血压118/75 mmHg，全身可见散在皮疹，以四肢为主，略高出于皮肤表面；腹部平软，中上腹深压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，余无殊。

入院后完善相关检查。查血常规示：嗜酸性粒细胞百分比10.7%，嗜酸性粒细胞计数0.88×109/L，IgE 295 U/mL，CEA 8.1 μg/L。肝肾功能、炎性反应标志物、自身抗体、肝炎标志物、免疫固定电泳、凝血功能、T细胞斑点(T-spot)试验均未见明显异常。过敏原检查提示：对户尘螨过敏。胸部CT提示：两肺少许慢性炎性反应。腹部立卧位X线摄片提示：小肠积气。小肠CT提示：肠系膜血管周围见稍大淋巴结，盆腔少量积液。胃镜提示：慢性胃炎(图2A、B)。肠镜提示：结直肠无异常发现，末端回肠淋巴滤泡增生。胃镜活检病理组织学检查提示：十二指肠黏膜慢性炎性反应伴固有膜内嗜酸性粒细胞浸润，密集区约40/HPF(图2C)。胃窦慢性非萎缩性胃炎。食管黏膜慢性炎性反应伴部分区鳞状上皮增生。

A 胃镜提示慢性胃炎 B 十二指肠无特殊病变 C 胃镜活组织病理学检查提示，十二指肠黏膜慢性炎性反应伴固有膜内嗜酸性粒细胞(箭头所指)浸润(H-E染色，×400)图2 病例2的胃镜和病理组织学检查

结合患者临床症状、外周血嗜酸性粒细胞百分比增高、IgE水平增高，胃镜十二指肠活检病理提示嗜酸性粒细胞浸润，考虑诊断为嗜酸细胞性胃肠炎，予以甲泼尼龙40 mg/d口服，5 d后腹痛明显缓解，遂改为口服醋酸泼尼龙30 mg/d，辅以泮托拉唑保护胃黏膜，碳酸钙D3片补钙。出院后于门诊随访，激素减量，患者未再有腹痛不适。

病例3患者男，64岁，因“自觉腹围增大10 d”于2016年1月入院。患者近10 d来自觉无明显诱因下腹围增大，伴有腹胀，未予以重视。3 d前患者自觉腹胀加剧，伴有双下肢水肿，胃纳减退，稍有咳嗽，无咳痰、发热、胸闷、气促，无胸痛、夜间不能平卧，无恶心、呕吐、呕血、黑便，无腹泻、便秘等。外院腹部超声检查提示“脂肪肝，腹腔积液，左肾囊肿”，胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，肝功能检查示白蛋白水平稍低，遂至我院就诊。患者既往有高血压、糖尿病史，口服盐酸贝那普利、苯磺酸氨氯地平控制血压，口服二甲双胍血糖控制尚可；有心肌桥。否认肝炎、结核等传染病史，否认烟酒史，否认家族遗传病史。入院体格检查：体温37 ℃，心率 75次/min，呼吸 18次/min，血压 130/70 mmHg，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音3～4次/min，双下肢水肿(+)，余无殊。

入院后完善相关检查。血常规示：白细胞计数 10.4×109/L，中性粒细胞比例0.76，淋巴细胞百分比10.7%，嗜酸性粒细胞计数0.71×109/L。白蛋白31 g/L。NSE 21.6 ng/mL，ESR 24 mm/1 h，CRP 84.5 mg/L。自身抗体、T-spot试验、肝炎标志物、心功能、肾功能未见明显异常。心电图和超声心动图均未见明显异常。腹水黄色微浊，蛋白定性试验(+)，比重1.03，白细胞245/mm3，淋巴细胞比例0.55，中性粒细胞比例0.42；嗜酸性粒细胞百分比3%。腹水白蛋白24.36 g/L，腺苷脱氨酶(ADA) 12 U/L。多次腹水脱落细胞学检查(-)。胸部和腹部增强CT提示：两侧胸腔少量积液伴两下肺局限性膨胀不全；腹腔积液，伴网膜增厚；脂肪肝，左肾囊肿(图3A、B)。

考虑患者血清腹水白蛋白梯度(SAAG)为6.64，为非门静脉高压性腹水，肿瘤、结核等均不能排除，与患者沟通后行腹腔镜大网膜活检术明确诊断。术中腹腔内见大量黄色腹水，肝脏、胰腺、胃、膀胱、胆囊、阑尾外观均正常，无充血水肿。腹膜和大网膜均未见结节样病灶。大网膜、肠管组织水肿。吸引器吸尽腹水，取大网膜送活检病理组织学检查。病理组织学检查提示：纤维脂肪组织，伴部分区纤维组织增生，炎症细胞和较多嗜酸性粒细胞浸润(密集区约200～300/HPF)，未见明确的恶性肿瘤证据。免疫组织化学染色示：IgG阳性浆细胞约250/HPF，IgG4阳性浆细胞约30/HPF，CD68(+)，Ki-67散在阳性，CEA(-)，CD138(+)，VS38C(+)，提示主要为浆细胞和组织细胞(图3C)。

根据患者病史，结合外周血嗜酸性粒细胞增多，腹腔内大量腹水，腹水内嗜酸性粒细胞增多，且大网膜活检见嗜酸性粒细胞浸润，考虑诊断为嗜酸细胞性胃肠炎。患者入院前行胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，未行多点活检，此次不愿再行胃镜检查，且因大量腹水无法行肠镜检查。予甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg/d口服10 d，未再诉腹胀；出院后予以甲泼尼龙片60 mg/d，辅以艾司奥美拉唑20 mg/次，2次/d口服，阿法骨化醇软胶囊补钙，呋塞米20 mg/d和螺内酯40 mg/d利尿，患者门诊定期随访，直至4个月后激素减停，未再诉不适。

患者激素减停后1个月出现胸闷胸痛， 外院胸部X线

A 腹部增强CT腹腔积液，伴网膜增厚(箭头所指) B 胸部CT见少量胸腔积液 C 大网膜活检病理学检查提示，纤维脂肪组织，伴部分区纤维组织增生，炎性细胞和较多嗜酸性粒细胞(箭头所指)浸润(H-E染色，×400)图3 病例3腹部、胸部CT和大网膜活检病理组织学检查

摄片提示大量胸腔积液。胸腔积液比重1.022，蛋白定性(+)，白细胞2 100/mm3，嗜酸性粒细胞百分比12%，白蛋白30.77 g/L，ADA(-)。胸腔积液脱落细胞学检查(-)， 细菌培养(-)。 结合病史， 考虑为嗜酸性粒细胞增多所致，予以甲泼尼龙40 mg/d冲击治疗， 盐酸莫西沙星片400 mg，1次/d，抗感染治疗。胸腔积液减少，患者未再诉不适，出院后门诊随访减停激素。

激素减停1个月后患者无特殊不适，因当地医院血常规提示白细胞计数增高，自行口服盐酸莫西沙星片0.4 g，当夜出现双上肢红疹，并逐步增加至躯干。皮肤科检查：向心性分布皮疹，表现为花生-蚕豆大小水肿性红色、暗红色斑丘疹，呈虹膜状损害。考虑为盐酸莫西沙星引起的多形红斑性药疹。停用盐酸莫西沙星，并予甲泼尼龙40 mg/d+复方甘草酸苷片80 mg/d治疗，炉甘石洗剂外用，依巴斯汀抗过敏治疗。症状缓解后出院，门诊随访减停激素。

之后患者定期门诊随访，偶有大便不成形、早饱、易饥等不适，遂复查胃镜和肠镜。胃镜检查提示糜烂性胃炎，病理组织学检查示慢性非萎缩性胃炎。肠镜检查见肠息肉，活检钳咬除，病理组织学检查提示管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。考虑患者胃肠功能紊乱，予以益生菌、质子泵抑制剂、吉法酯片等药物治疗，症状较前减轻。

Klein等[5]根据嗜酸性粒细胞浸润胃肠壁的程度将该疾病分为：①黏膜病变型。侵犯胃肠道黏膜层，伴有明显上皮细胞异常，可有失血、缺铁、吸收不良等表现。②肌层病变型。嗜酸性粒细胞浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，可导致肠梗阻症状。③浆膜病变型。嗜酸性粒细胞可浸润至浆膜层，浆膜增厚，并可累及肠系膜淋巴结，有腹水形成。本研究中，第1例患者以腹痛为主要表现，病理见嗜酸性粒细胞浸润黏膜层伴间质水肿，为黏膜病变型。第2例患者虽未出现显著的肠梗阻，但肠道内积气伴胃肠蠕动减弱，考虑侵犯至肌层。第3例患者出现了腹水和胸腔积液，大网膜嗜酸性粒细胞浸润，腹水内嗜酸性粒细胞数增多，为浆膜病变型。

该疾病常见的内镜下表现包括胃和十二指肠的黏膜红斑、黏膜充血，以及黏膜增厚、粗糙、糜烂、表面溃疡、触之易出血[6]。本研究的3例患者，除了病例1胃镜检查见明显的黏膜病变，另外2例均无特别表现。目前对于嗜酸细胞性胃肠炎的病例报道显示，约半数患者的内镜检查未见明显病灶[6]。病例2在胃镜下于食管、胃和十二指肠处行随机多点活检，仍能发现嗜酸性粒细胞浸润。因此对于疑似患者，出现异常的黏膜和相对正常的黏膜，都应该进行多点活检，以提高检出阳性率。病例3出院后长期于中山医院门诊随访，虽未再出现腹水和胸腔积液，复查胃镜和肠镜也无嗜酸性粒细胞浸润，但长期有胃肠道功能紊乱的表现，这是患者在患病后才出现的。嗜酸细胞性食管炎患者治疗后存在失弛缓等食管动力异常，推测可能与嗜酸性粒细胞诱导趋化因子分泌，肌活性肽、神经活性因子的释放有关；此外，嗜酸细胞性食管炎可导致食管内神经丛受到破坏，从而引起失弛缓的症状[7]。因此推测，嗜酸细胞性胃肠炎患者的胃肠神经受到破坏，或是趋化因子发生改变，也可能会引起患者反复出现胃肠功能紊乱。此外，肠道内炎症介质的增多可能改变之前的肠道菌群分布，从而改变肠道微环境，引起肠道功能紊乱。

嗜酸细胞性胃肠炎作为罕见病，在临床上易出现漏诊和误诊。因此，对于疑似病例应行胃镜多点活检以明确诊断。而对于部分患者治愈后出现的胃肠道功能紊乱还需进一步研究。

(该论文经审稿，已入选“春蕾杯”病例报告评比)