——冯丽萍 邹 禹 梁 峰 吕恒勇

污水处理与排放是医院后勤管理的重要组成部分，与医院医疗服务活动的正常运转密切相关[1-2]。医院污水具有成分复杂、污染性及传染性高、危害性大等特点[3]。2015年国发〔2015〕17号《水污染防治行动计划》对污水处理和排放提出了更高要求[4]。为达到新的污水处理标准，医疗机构水处理大多采用改变污水处理方式或在原有污水处理方式上进行升级改造的应对措施[5-6]。医疗污水处理站作为医院后勤保障服务的重要组成部分，存在着建设投入大、运行维护成本高、管理人员专业性需求综合性强等特点[7]。面对医改现状以及运营资金的欠缺，医院迫切需要选择一种既降低医院运行成本，又极具高效率的污水处理站管理方式，进行污水处理站的提升改造。

1 现状及存在问题

1.1 现状

天津市南开医院建筑面积86 000平方米，床位数1 000张。该院污水来源的部门主要集中在医疗区的手术室、门诊室、临床检验部门、病房、以及后勤保障区域和生活区。在新院区建成后，医院污水处理站已使用5年，存在较多问题，对医院正常诊疗活动产生极大影响。随着医院诊疗服务能力的提升，新院区每日污水的产生量达到600吨。原污水处理站多次在检测中发现污水排放指标COD数值(COD数值≤250 mg/L)超出《GB18466-2005医疗机构水污染物排放标准》[3]，该院面临极大的排污压力。

图1 升级后污水处理工艺流程

同时，环境执法部门也对医院污水处理提出整改建议，医院污水处理站急需升级改造。

1.2 存在问题

1.2.1 硬件方面 (1)设备老化严重，维修频繁。旧系统已经无法满足现有需求：水位传感器使用雷达浮子，对水温敏感度较高，冬夏两季流量数值差异明显；2016年-2017年维修资金投入17万元左右，维修费用投入逐年加大。(2)医院用水存在较强的时段性。即每天上午的用水量占全天用水量的60%以上，污水处理压力大。(3)污水处理技术亟待提升[8]。二次处理系统采用次氯酸钠-盐酸法对污水进行消毒，所需要的盐酸属于危险化学品范畴，医院管理负担较重。

1.2.2 运营方面 (1)相关人员的污水处理专业知识储备不足，培训欠缺，设施设备保养不及时。(2)运行管理模式落后。存在监控数据滞后，实效性差，信息化程度不高等问题，导致环保部门抽样检测时，出现污水排放不合规现象。(3)运营成本投入高，效率低。污水处理日常运行工作人员4人，年人力成本支出28万元。

2 污水处理站升级改造

2.1 BOT运营模式介绍

政府与社会资本合作模式[9-10](PPP，Public Private Partnership)包含建设-经营-转让方式(BOT，Build-Operate-Transfer)、移交-经营-移交(TOT，Transfer-Operate-Transfer)、设计-建设-融资-经营(DBFO，Design-Build-Finance-Operate)等模式，其中BOT模式在市政污水处理系统(如地下管网、污水处理)等领域普遍应用，并取得良好成效[11]。该模式通过吸引社会资本进入公共项目领域，利用社会资本在运营管理方面具有的优势，提高社会公共项目的运行效率[12-13]。BOT模式具体是指委托方将一个设施项目的特许经营权授予承包商，承包商在特许期内负责项目设计、融资、建设和运营，并回收成本、偿还债务、赚取利润，特许期结束后将项目所有权移交委托方。作为项目融资模式中的一种，BOT模式对推进经济改革，促进投资主体多元化等方面具有重要意义，在实际项目运作过程中，政府或委托方都会为项目提供一定程度的支持。

为解决上述问题，院方在综合考虑降低医院资金投入、旧有系统再利用、提升污水处理站处理能力、建立符合现代医院的管理模式等一系列因素的前提下，采用BOT模式，以购买服务方式，对新院区污水处理系统进行升级改造，使污水处理站的出水水质达到国家《医疗机构水污染排放标准》(GB18466-2005)的要求，其中氨氮、总磷满足《污水排放物标准》(DB12/356-2008)一级排放标准。

2.2 BOT运营模式关键参数

参照该院能源站建设运营模式[14-15]，对BOT运营模式的两个关键因素“特许期”和“特许价格”进行评估。此两项因素与项目建设成本、运行成本、服务费用等密切相关。其中，项目建设成本由服务方根据升级改造一次性投入，运行成本涵盖服务方为院方提供服务所需投入的人力、消毒药剂、设备维护等方面的资金投入。服务费用由医院综合前期医院运营成本、污水处理药物成本、设备维护成本及环保部门警示性处罚成本进行核算。

在具体的测算过程中，本项目采用了系统动力学的方法，建立了该BOT项目的收益决策模型，进而利用模糊逻辑数学方法，将决策模型中的定性因素转化为可计算的定量因素，并给出该院与项目公司协商的合理收费区间。最终由BOT项目小组进行综合评价，确定本项目的特许经营期设定为5年，医院每年购置服务费投入为30万元。服务方一次性提升改造投入费用为52万元。院方购买服务后进行监管，不再投入专业人员进行污水处理站的运行工作，有效节省了人力成本和相关运营成本。

2.3 污水处理工艺流程改进

污水处理技术升级后工艺流程如图1所示。

此流程的优越性在于：一是采用MBR膜生物反应技术，浸没式泥水分离，处理能力强，固液分离效率高，出水水质好，占地空间小，运行管理简单[16]，不增加院方的场地及设施投入；二是更新二次处理技术，将原流程中的次氯酸钠-盐酸法改进为过硫酸氢钾药粉。杀灭微生物效果受影响因素少，医院排放的污水不仅达标而且远高于国家标准。

2.4 BOT合同管理

确定特许期和特许价格后，即可通过招标过程找到合适的项目运营方，并签订BOT合同。在合同的制定、执行和管理中，必须考虑以下问题：(1)必须明确特许经营权合同中医院的承诺与保障条款。BOT项目主要是院方主导运行的,因此BOT项目的顺利开展离不开院方的承诺与保障。在特许经营权合同中,必须明确医院的承诺及保障条款，切实保障项目公司的合法权益。这既是对院方的责任和义务进行规定，也是让项目承包方可以放心地进入合同履约阶段。因此对医院在污水处理站投入使用后的承诺和保障条款进行了详细规定。

(2)加强对特许经营权合同履约的监督。在BOT项目的投资、建设与运营的过程中，往往会存在诸多风险因素,如经济风险、技术风险与不可抗力风险等,这些风险的存在有可能导致项目投资效果不佳,甚至出现合同欺诈行为，如低价中标后采取投资缩水方式提高收益等。因此，医院应加强合同履约监管，防止项目公司行为违反合同，尤其是针对污水的各项排放指标要进行细致量化规定，并建立实时动态监控平台，以便于监督检查。

3 效果

水质异常波动时，改变改造前的机械式层级式审批处置模式，由服务方负责异常现象的解决和查找，院方只负责监督及管理。这提升了效率，使监测到的污水排放指标远低于排放标准。

服务方能够对异常数据及时分析并做出反应，质量得到了有效保障，安全性得到了有效提升。采用BOT模式进行投融资后，医院每年仅花费约30万元，远低于上一年度的运行成本(人力成本28万元；设备维护费用18万元)，在实现医院污水处理技术提升的条件下，降低了医院支出。

另外，服务方实现监测数据实时化，运行管理人员可以对新设备进行远程监控，保证了污水处理及排放的合规性。项目运行后，经环保部门监测，达到了国家规定的出水水质《医疗机构水污染排放标准》(GB18466-2005)要求，其中氨氮、总磷满足《污水排放物标准》(DB12/356-2008)一级排放标准，为医院的正常医疗保障活动消除了隐患。

4 结语

医院采用BOT模式对污水处理站进行升级改造，不仅使医院的排水水质达标，而且提高了医院的管理水平。这种模式避免了因人员专业性不足造成污水排放不达标的安全隐患。在特许经营期内，运营成本节省的收益虽由服务方获得，但服务方需在软硬件方面持续投入，待项目移交后，为院方提供了良好的运行管理基础，院方基于此模式以零成本进行后勤服务系统建设，提升了后勤保障能力。需要说明的是，“特许期”和“特许价格”的测算模型主要采用数学方法，本研究不再赘述。

BOT运营方式作为一种将社会成本引入到公共服务的模式，在本项目中，充分证明社会资本在运营管理方面具有的优势。该院通过此模式，对后勤管理服务项目中的关键区域、要害部位做到了主动和有效地掌控，加强了服务供应链管理，消除了风险隐患。采用BOT模式以购买服务方式进行医院污水处理站的升级改造和运营管理，提升了医院污水处理的技术水平和处理能力，提升了效率和安全性，推进了医院后勤职能服务社会化，为医院的正常诊疗活动提供了有力保障。