——程金焱 沈 慧 陈晓虹 邱慧琳

1 选定课题

平均住院日是指一定时期内出院患者的平均占床天数。它是衡量医疗资源利用效率、医院管理水平以及医疗服务质量的综合性医疗统计指标[1-3]。《医院管理评价指南(2008版)》(卫医发〔2008〕27号)要求三级综合医院平均住院日≤15天[4]。统计表明，海口市人民医院骨科中心2018年1月-6月髋关节置换术患者平均住院日为17.12天，与指南要求存在差距，亟待改进。

衡量指标：髋关节置换术患者平均住院日=调查期间髋关节置换术出院患者占用总床日数÷调查期间髋关节置换术患者总例数×100%。

2 活动计划拟定(略)

3 设定目标

该院医务处指定本次活动目标为：髋关节置换术患者平均住院日≤15天。

4 目标可行性分析

(1)调查2018年1月-6月髋关节置换术患者平均住院日，得出月平均住院日为17.12天。其中，2018年4月平均住院日为14.14天，若能保持此水平，活动目标可以达到。

(2)有文献[5]报道称，2014年上海市两家三甲医院髋关节置换术患者平均住院日分别为9.35天、15.04天。该院骨科若能借鉴同行经验，活动目标可以达到。

图1 髋关节置换术患者平均住院日长的原因分析

(3)经小组成员讨论，评定本次活动小组能力[6-7]为20%，通过目标值计算公式进行测算，目标值=现状值-(现状值×小组能力)=17.12-17.12×20%≈13.7天。

综上，经推测，活动目标可以达成。

5 原因分析(图1)

6 要因确认

经原因分析，共确定11个末端因素，其中，“患者个体差异”为小组不可控因素，予以删除。其余末端因素确认计划见表1。

确认一：术前检查没有绿色通道择期髋关节置换术患者术前检查涉及医技科室，均未开设术前检查绿色通道。有研究[8]称，开设术前检查绿色通道后，患者平均候床日、平均住院日均有明显下降。此为真因。

确认二：带患者检查运送人员不足运送中心指派运送员在科室蹲点带患者检查，医生开具检查申请单后，运送员即持申请单排队预约检查时间，并在预约时间内完成检查项目。现场访谈患者及家属，没有发生因带患者检查运送人员不足导致患者住院日延长的事件发生。此为非真因。

确认三：带患者检查运送设备不足择期髋关节置换术患者术前检查需运输设备为平车或轮椅，调查发现科室现配备平车、轮椅各5辆，必要时可向运送中心调配。查看2018年1月-6月患者外出检查登记本，所有患者均在预约时间内完成检查，没有发生因带患者检查运送设备不足导致患者住院日延长的事件发生。此为非真因。

确认四：未对患者进行入院筛查现场查看发现，骨科医师没有对患者既往史进行筛查，有糖尿病、高血压等合并症的髋部骨折患者，不论血糖、血压是否得到控制均收治入院。对2018年1月-6月择期髋关节置换术患者进行病历回顾分析发现，合并症干预时间占术前住院日的80%以上。此为真因。

确认五：无质控督查科室文件中有髋关节置换术患者功能锻炼质控标准、质控员管理办法、质控员管理考核评分表。查看2018年1月-6月科室质控记录资料，50例择期髋关节置换术患者均有质控督查记录。此为非真因。

确认六：培训不到位查看科室培训记录发现，有护士功能锻炼技能培训存档资料，责任护士出勤率达90%，理论知识和技能操作考核达标率均为100%。此为非真因。

确认七：宣教不到位科室健康宣教方式有健康知识讲座、手册讲解、床边示范动作、播放视频及推送“317护”宣教课程5种。问卷调查髋关节置换术患者及家属预防假体脱位知识，知晓率为92.86%。此

为非真因。

确认八：未进行疼痛干预查阅2018年1月-6月择期髋关节置换术患者病历，患者疼痛评分≥4分时均进行了疼痛干预，疼痛干预率达100%。此为非真因。

确认九：患者营养不良根据原国家卫生计生委2017年颁布《老年人营养不良风险评估》(WS/T 552-2017)[9]标准，初筛+评估≤17分表示有营养不良风险。提取2018年1月-6月择期髋关节置换术患者病历，查看患者营养不良风险评估单，所有患者风险评估分值均>20分，无营养不良。此为非真因。

确认十：采用皮钉缝合皮钉缝合是骨科术后标准的皮肤缝合方式，但排异反应导致炎症渗液较多，需换药至术后2周～3周才能拆线，拆线时需使用拆钉器，社区医院或下级医院没有拆钉器，导致患者不愿出院或转院。有文献[10]显示，外科可吸收缝线皮内缝合具有降低切口感染、缩短切口愈合时间等优点，术后换药至1周左右，无需拆线。此为真因。

7 制定对策(表2)

表1要因确认计划表

序号末端因素确认内容确认方法确认标准确认时间确认人确认地点1术前检查没有绿色通道术前检查没有绿色通道对患者住院日的影响程度现场调查、文献查阅术前检查没有绿色通道对患者住院日影响程度小2018年8月金旭红放射科、B超室、检验科、心电图室、骨科中心2带患者检查运送人员不足带患者检查运送人员不足对患者住院日的影响程度现场调查、资料查阅带患者检查运送人员不足对患者住院日影响程度小2018年8月沈慧骨科中心3带患者检查运送设备不足带患者检查运送设备不足对患者住院日的影响程度现场调查、资料查阅带患者检查运送设备不足对患者住院日影响程度小2018年9月卓泽铭骨科中心4未对患者进行入院筛查未对患者进行入院筛查对患者住院日的影响程度现场调查、数据分析未对患者进行入院筛查对患者住院日影响程度小2018年9月金旭红门诊骨科诊室5无质控督查无质控督查对患者住院日的影响程度现场调查、资料查阅无质控督查对患者住院日影响程度小2018年9月沈慧骨科中心6培训不到位护士培训不到位对患者住院日的影响程度现场调查、资料查阅护士培训到位2018年9月符兰汝骨科中心7宣教不到位护士宣教不到位对患者住院日的影响程度现场调查、数据分析护士宣教到位2018年9月程金焱骨科中心8未进行疼痛干预未进行疼痛干预对患者住院日的影响程度现场调查、数据分析疼痛干预率100%2018年9月陈晓虹骨科中心9患者营养不良患者营养不良对患者住院日的影响程度现场调查、数据分析无患者发生营养不良2018年9月程金焱骨科中心10采用皮钉缝合采用皮钉缝合对患者住院日的影响程度现场调查、文献查阅采用皮钉缝合对患者住院日影响程度小2018年9月王和杰手术室、骨科中心

表2对策表

序号要因对策目标措施地点负责人完成时间1未对患者进行入院筛查对患者进行入院筛查患者入院筛查执行率100%(1)绘制择期髋关节置换术患者入院筛查流程;(2)制定入院筛查和多学科门诊会诊制度;(3)调查择期髋关节置换术患者入院筛查执行情况骨科门诊王和杰2018年10月2术前检查没有绿色通道开放术前检查绿色通道术前检查绿色通道执行率100%(1)医务处牵头成立髋部骨折术前检查绿色通道小组;(2)建立绿色通道工作微信群;(3)优化术前检查流程;(4)调查绿色通道执行情况医技科室金旭红2018年11月3采用皮钉缝合采用外科可吸收缝线皮内缝合技术外科可吸收缝线皮内缝合技术执行率100%(1)经医务处批准,联系供应商,按计划采购外科可吸收缝线;(2)术中采用外科可吸收缝线皮内缝合技术;(3)调查外科可吸收缝线皮内缝合技术执行情况手术室、骨科中心金旭红2018年12月

8 对策实施

对策一：对患者进行入院筛查

对策实施：全科医护人员讨论，绘制择期髋关节置换术患者入院筛查流程(图2)。制定入院筛查和多学科门诊会诊制度，经医务处审批后实施。骨科门诊首诊医师按照入院筛查流程落实入院筛查，详细询问患者的既往史、用药史，对合并糖尿病、高血压等患者进行联合多学科门诊会诊，门诊带药回家自调,待血糖、血压调节稳定,再复诊办理入院，或者先经内分泌科、心内科等专科处理稳定后再转入科室手术；无合并症有社保患者来科室预约床位，空腹入院当日完成检验检查项目；无合并症自费患者门诊完成检验检查，出检查检验报告后，首诊医生与手术室预约手术日期，患者于术前一天办理入院。骨科门诊首诊医师开入院卡前做到“4问2确认”，严格落实入院筛查和多学科门诊会诊制度。“4问2确认”包括：1问是否有呼吸道感染(发热、咳嗽、流鼻涕)；2问是否服用抗凝药物(阿司匹林、华法林等停药两周以上)；3问是否有糖尿病、高血压、心脏病等合并症(稳定控制或经专科医生评估)；4问是否有其他全身性疾病；1确认合并症专科会诊意见；2确认麻醉门诊评估结果。

效果：2018年10月骨科门诊就诊髋部骨折患者21例，合并糖尿病6例，合并高血压4例，均经过入院筛查。4例合并糖尿病和2例合并高血压患者血糖/血压控制稳定收住院；2例合并糖尿病患者因血糖波动较大，经内分泌专科门诊会诊收住内分泌科，血糖控制稳定再转科室手术；2例合并高血压患者经心内科门诊会诊收住专科，血压控制稳定再转科室手术。患者入院筛查执行率达100%。

图2 择期髋关节置换术患者入院筛查流程

对策二：开放术前检查绿色通道

对策实施：由医务处牵头成立术前检查绿色通道小组，成员包括骨科主任、护士长、管床医生、护士及医技科室(B超室、放射科、心电图室、检验科)主任、运送中心主任。建立工作微信群，小组成员责任明确，各司其职。择期行髋关节置换术患者预约空腹入院后，骨科管床医生下达常规检查套餐医嘱，包括抽血化验项目、心电图、下肢多普勒彩超、CT、MRI等，将患者的病史信息及检查项目共享到微信群中。护士采集血标本，通过标本传送带传送至检验科，检验科主任指定专人完成化验分析，运送中心主任指派运送员带患者前往心电图室、B超室、放射科检查。心电图室、B超室及放射科主任收到信息后，安排专人完成检查。化验和检查结果上传至院内信息系统及微信群，骨科主任及管床医生第一时间获悉，并及时组织院内会诊，评估手术风险及安排手术。

效果：2018年11月入院10例择期髋关节置换术患者均在入院两天内通过绿色通道完成术前检验和检查项目，术前检查绿色通道执行率达100%，术前住院日缩短至2天。

对策三：采用外科可吸收缝线皮内缝合技术

对策实施：联系供应商，对比几种厂家的外科可吸收缝线优缺点，最终选择美国强生爱惜康可吸收性薇乔线，经医务处批准后采购，于2018年12月开始使用。术前告知患者及家属切口缝合方式，术中使用4-0可吸收性薇乔线连续皮内缝合，并用加厚无菌敷料覆盖切口。除皮肤切口缝合方式不同，所有患者围术期治疗方案均与以前相同。术后48h内拔除引流管并更换切口敷料，之后每隔48h检查切口愈合情况并更换敷料，至患者切口干燥无需再换药。

效果：2018年12月13例髋关节置换术患者均采用4-0可吸收性薇乔线皮内缝合技术，术后4天～7天切口干燥，外科可吸收缝线皮内缝合技术执行率达100%。

9 效果确认

9.1 有形成果

经统计，2019年1月-6月共收治57例择期髋关节置换术患者，总住院日731天，平均住院日约12.82天，达到了目标值(≤15天)，较2018年同期(17.12天)缩短了4.3天。

比较活动前(2018年1月-6月)、活动后(2019年1月-6月)两组择期髋关节置换术患者的平均住院日、术前平均住院日、术后平均住院日及平均住院费用，结果表明，活动后患者平均住院日、术前及术后平均住院日、平均住院费用均低于活动前，差异有统计学意义(P<0.05)。通过公式[11]计算，目标达成率为202.83%。

9.2 无形成果

开展QC小组活动后，小组成员的QC小组活动相关知识、运用工具发现并解决问题的能力、沟通技巧、活动信心、团队合作、责任荣誉等较活动前均有明显提高，尤其是医护之间、医护与运送员之间、临床科室与医技科室之间的沟通合作得以良性发展。

10 制定巩固措施

(1)制度完善化。制订术前检查绿色通道工作指引，细化各部门职责，明确检查时限，优化患者术前检查流程；完善入院筛查和多学科门诊会诊制度，进一步规范专病专治、多学科合作诊疗程序。

(2)制度规范化。对骨科医生缝线皮内缝合技术进行培训，统一操作标准。将“髋关节置换术患者平均住院日”纳入骨科医疗敏感指标进行持续监控。

表3活动检讨与改进

活动项目优 点缺点或今后努力方向选定课题选定主题切合实际,是目前科室迫切需要解决的问题 提高组员发现问题、解决问题的能力目标设定及可行性分析依据指南设定目标,可行性分析到位小组能力预计过低原因分析分析问题时思维严谨,图表运用熟练分析不够全面要因确认确认过程严谨,考虑全面,证据收集到位,统计工具选用适宜对依据末端因素对问题或问题症结影响程度判断是否为主要原因运用不熟练,需加强练习对策制定对提出问题拟定对策需开拓思维对策实施能根据制定对策有效实施需加强多学科合作效果确认比较活动前后情况,根据数据分析改善成效巩固现有效果,持续改进制定巩固措施标准化文件纳入科室标准常规部分操作标准需多学科合作,且需得到医院管理层的支持会议运作情形会议气氛融洽,圈员积极参与 需提前通知会议时间及议题,会议形式需多样化遗留问题一些导致患者住院日延长的问题未解决,如:周末、节假日手术室只开放急诊手术间;一些可院前完成的检查项目因医保报销问题,患者均要求住院后检查;因社区医疗条件不完善,需继续康复治疗的患者滞留医院等。这些需要医院管理层加强手术室管理,以及通过医保政策、医联体建设等进行干预

11 总结与下一步打算

活动检讨与改进见表3。

下一期活动主题：降低骨折卧床患者便秘发生率。