——李 姗 侯 铭 郭 健 李 萍

2019年5月，国家医疗保障局召开了疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)付费试点城市的会议，宣布了包括北京、上海、乌鲁木齐等30个城市将作为试点。DRG的改革即将在全国推开，但DRG付费系统没有充分考虑护理项目问题[1]。越来越多的研究表明，DRGs的引入大大缩短了患者的住院天数，但同时增加了护理工作的复杂性和工作量[2]。研究证明，缺乏有效的物质奖励或精神激励的支持以及护理人力不足会导致护士的道德困境，从而降低了护理职业的吸引力[3]。因此，迫切需要采用适当和有效的工具来衡量护理工作量，以提高护士的工作积极性及护理质量[4]。有学者提出，将DRGs和以资源为基础的相对价值系数(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)结合起来运用于医院绩效管理能够更好地体现绩效管理的客观公正性[5]。本研究采用文献评阅及回顾性分析方法，探索如何将DRGs与RBRVS结合用于护理绩效管理中，以期建立一个最优模型，为其在护理绩效管理的推广应用提供理论基础。

表1不同月份DRGs核心指标评价的基本情况

项目9月10月11月病例数(例)12 14210 37212 527DRG总量11 700.3310 045.1212 314.22CMI0.963 60.968 50.983DRG组数(组)584556567平均住院日(天)9.089.029.15低风险死亡率(%)0.031 90.000 00.000 0

表2不同方案的工作量绩效比较

方案9月10月11月现有方案3 591 056.083 718 218.543 936 524.46方案一3 460 341.639(↓3.64%)3 601 094.656(↓3.15%)3 869 603.544(↓1.7%)方案二4 172 265.874(↑16.18%)4 604 411.002(↑23.83%)4 942 516.214(↑25.56%)

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过新疆某三甲医院病案管理科调取2018年9月-2018年11月的出院病例，共34 219份病例，有效病例34 152份，有效率99.80%。病例内容主要包括患者的住院基本信息(病案号、姓名、性别、年龄、出院科室、住院天数、DRG编码、DRG组名、诊断编码、诊断名称等)和护理操作(包括护理操作项目的种类、数量和RBRVS权重值)。排除标准：(1)未入DRG分组病例；(2)住院时间大于60天；(3)资料不全者。

1.2 研究方法

采用文献评阅及回顾性分析方法，利用DRGs和RBRVS两种评价方法，在新疆某三甲医院针对不同类型的科室建立两种护理绩效评价模型，并回顾性分析了2018年9月、10月、11月的病例数据，将两种方案与现有方案进行对比，以寻求最适合科室的护理绩效管理方案。

1.3 绩效方案

1.3.1 现有方案 即以RBRVS为主的绩效方案。该院对护理操作项目进行量化赋分，赋分标准如下：护理项目权重依据护理人员是否单独进行操作、操作的难度、操作的风险以及操作时间来确定，以“氧气吸入4小时”为“1”，其他项目以此为标准进行权重的赋值。从医院HIS系统中导出科室每月的护理操作项目的数量乘以相对应的点值。护士的工作量绩效=∑(操作的数量×对应的操作权重)。

1.3.2 方案一 通过该院信息系统调取科室每个月的CMI值，护士的工作量绩效=∑(操作的数量×对应的操作权重)×科室的CMI值。

1.3.3 方案二 (1)DRGs护理操作权重的赋值，每个DRGs护理操作权重的测算：如某一DRGs涉及5项护理操作，每个操作的数量为n1-n5，权重为w1-w5，则此DRG的护理操作权重W为：W=w1×n1+w2×n2+w3×n3+w4×n4+w5×n5。(2)DRGs护理绩效组合权重与绩效金额匹配的模型：护士工作量绩效=∑(科室的DRGs的护理操作权重W×对应DRG的数量)。

1.3.4 评价指标 根据新方案对历史数据进行数据测算，比较假设方案与现有方案在工作量绩效方面的差异，坚持动态调整与预期目标相结合，以探索最适合的方案。

2 结果

2.1 不同月份DRGs核心指标评价比较

从表1可以看出，该院11月份的病例数、DRG总量及CMI值均高于9月份和10月份；而9月份的DRG组数及低风险死亡率均高于10月份和11月份；10月份的平均住院日相对低于9月份和11月份。

2.2 不同方案的工作量比较

现有方案中，11月份的工作量绩效最多，其次是10月份、9月份。将两种假设方案与现有方案进行比较可以发现，方案一与现有方案相比，工作量绩效均有不同程度的的减少，其中9月份价值总量减少的最多，为3.64%。而方案二与现有方案相比均有不同程度的增加，其中11月份的工作量绩效增加最多，为25.56%。见表2。

根据表2的结果做进一步的细分，按现有方案进行比较，找出工作量绩效排名前3的科室，即重症医学一科、重症医学二科及新生儿科。比较不同科室使用不同方案测算后的工作量，发现部分科室的结果与表2结果相反，如重症医学一科10月份的工作量最多，且10月份的方案一的工作量与方案二相比增加更多。相反，9月份及11月份的工作量方案二比方案一增加更多。而重症医学二科及新生儿科的3个月的工作量方案一均有所增加，而方案二有不同程度的下降，其中，重症医学二科的工作量降低的最多，分别是602、1 399、778。具体见表3。

表3不同月份工作量排名前三科室的方案比较

月份科室现有方案CMI方案一方案二9月重症医学一科279 856.851.74486 950.9191 032 045重症医学二科181 850.811.0619 2761.859602新生儿科129 573.341.67216 387.47864 57310月重症医学一科378 126.661.59601 221.389562 092重症医学二科225 857.271.66374 923.0681 399新生儿科136 851.251.36186 117.759 29011月重症医学一科348 387.361.6557 419.7762 294 386重症医学二科194 010.062.14415 181.528778新生儿科148 8421.09162 237.7865 589

3 讨论

3.1 医疗服务产出、服务质量以及服务效率指标的评价

该院在11月份的病例数、DRG总量及CMI值均高于9月份和10月份，说明该院在11月份收治的患者最多，医院能提供的服务能力最大，且11月份收治的疑难危重症患者比9月份和10月份多。而9月份的DRG组数及低风险死亡率均高于10月份和11月份，说明9月份该院收治病例种类的覆盖面相对较广，即医院能提供的治疗服务的范围越广。10月份的平均住院日相对低于9月份和11月份，说明10月份病床的利用率较高。

3.2 两种假设方案与现有方案比较

由于11月份该院收治的患者最多，且收治的危重症患者的数量多于9月份和10月份，因此导致11月份的护理工作量最多。有研究指出，患者的病情越严重，治疗所需的干预措施就越多，因此，护理的工作量越大，护理患者的时间就越长。而且患者的预后证实了他们的病情严重程度决定了对护理的需求强度[6]。10月份的平均住院日低于9月份和11月份，可能是因为10月份收治的患者数较少，且DRG总量和CMI值相对较低，说明收治的危重患者较少。

由表2可知，方案一与现有方案相比均有不同程度的降低，且9月份降低的最多，是因为9月份的CMI值相对较低，说明收治的危重症患者相对较少，所以相对应的护理工作量也会变少。但住院患者的护理操作在类似的护理单元内部和不同的医院之间有很大的差异[7]，不同患者的服务需求也存在着差异。例如在ICU和普通病区内同样进行静脉输液操作，ICU病区的工作人员所付出的时间、精力、成本等远高于普通病区，因此单纯以护理操作的类型和数量来决定护理人员的绩效还存在着许多问题。而CMI值是用来反映患者疾病的严重程度，因此可以用来反映各个科室之间的疑难患者收治情况[7]。方案一中的工作量绩效与CMI值密切相关，CMI值的变化会直接影响科室以及医务人员的绩效水平，能够有效激发科室人员的工作积极性。CMI值高的科室对应的护理工作量就会越多，工作量绩效也会越高；反之，CMI值低的科室工作量绩效也会越低。

而方案二与现有方案相比都有一定幅度的增加，其中11月份的工作量绩效增加最多，为25.56%。由于同一DRGs内患者临床过程相近，使用医疗资源相似，且同一DRGs内患者疾病的治疗难易程度相似，具有一定的可比性[8]。而方案二是计算每个月的DRG护理权重及其对应的数量，即DRG数量越多，对应的工作量绩效也就越多，所以11月份的工作量绩效增加的最多。对表2进一步细分之后发现，得出了与表3不一致的结果，首先工作量绩效排名前3的科室分别是重症医学一科(内科ICU)、重症医学二科(外科ICU)及新生儿科，重症科室相对其他科室收治的危重症患者更多，从而CMI值也就越高，患者所需的护理操作也就越多，因此CMI值越高，方案一的工作量绩效也就越高。而重症医学二科的方案二工作量绩效在3个月都特别低，分析原因为DRG主要是以患者的出院病历为基础，而像重症医学二科等危重症病房的床位大多属于过渡病床，即收治的患者大多是各种急危重症患者，需经过监护室的密切监测和加强护理减少死亡风险，当患者病情好转，不再需要加强监护或没有希望好转的患者一般可以考虑转出监护室，只有少部分患者可以从监护室直接出院[9]，因此重症医学二科每个月的DRG数量就相对较少，从而导致方案二的工作量绩效很低。

4 结论

通过比较两种方案与原始方案的差异，可以考虑运用两种模型，在重症监护体系考虑采用方案一，普通科室采用方案二；重症监护病房收治的患者大多属于急危重症病人，所需的护理治疗操作更多，因此护理人员的工作更复杂，工作量更大，而CMI值的大小正好能反映出患者疾病的疑难程度及治疗难度这一特点，通过用工作量乘以CMI值，计算的总工作量更能反映监护室护理人员的劳动强度、复杂程度和技术水平，更能激发监护室护理人员的工作积极性，提高护理质量和工作满意度。而在普通科室采用DRG护理权重的总和来计算工作量，通过收集历史病例，在专家小组的指导下，为每个DRG建立总的护理强度均值，并定期更新[10]。DRG护理权重是根据疾病严重程度来计算的，可以更好地体现护理人员的工作量，充分体现不同科室或同一科室的不同病区的差异，反映了绩效管理的客观公正性；而且通过计算DRG护理权重是将绩效管理精细到每一个患者，更能符合绩效管理精细化、科学化的内涵。

随着DRG医保付费时代的到来，护理工作作为医疗活动的一部分，也应该及时作出调整以适应DRG时代的到来。护理绩效的评价是综合考虑护理操作的质量和数量、时间和资源的使用等因素[11]，因此对护理绩效管理的要求越来越精细化、科学化。将RBRVS和DRGs结合应用于护理绩效管理中，能够更好地体现工作量、工作质量，促使了护理绩效的分配向劳动强度大、临床一线脏、苦、累的岗位倾斜，提高了护理人员劳动的积极性。为保证护理绩效管理方案的有效运行，本绩效改革方案设定为期1年的试运行期，在试运行期间对既往病例进行反复测算与验证，并积极听取科室人员的建议，对新方案进行持续修正和补充，保证绩效分配

的客观公正性。