——张雪莉 罗玉英 莫春梅 张子武 韩 旭 郭小林 杨 珣 段占祺*

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是20世纪70年代美国学者研发的一种科学的病例组合分类工具。其主要特点是将病例诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随病等，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRGs)[1]，从而对医疗服务、医疗质量等进行评价。本研究以四川省三级医疗机构儿科病例数据为研究对象，采用DRGs对不同类型医疗机构儿科服务能力进行对比分析，旨在为全省儿科医疗服务能力发展提供支撑。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

数据来源于“四川省卫生统计综合数据采集与决策支持系统”收集的2017年全省109家设有儿科的三级医疗机构病案首页，其中，综合医院83家，专科医院5家，妇幼保健院21家。主要提取患者基本信息(年龄、性别等)、住院信息(入院时间、出院时间等)、诊疗信息(包括主要诊断和其他诊断、主要手术操作和其他手术操作等)，通过数据清洗最终共有532 559例病案数据进入DRGs分析平台。

1.2 研究方法

四川省DRGs分析平台采用MS-DRGs的V32.0版为疾病分组器。从医疗服务能力、服务效率、费用控制、医疗质量与安全等方面，通过方差检验对全省三级医疗机构儿科医疗服务能力进行DRGs绩效结果分析。通过系统聚类分析对绩效评分结果进行分类，并以分类结果为因变量进行单因素方差分析。

1.3 评价指标

主要从医疗服务能力、效率、医疗安全3个维度对儿科组医疗服务绩效展开评价。能力方面主要包括DRGs组数、总权重数、病例组合指数(CMI)值，分别代表该机构收治病例所覆盖的疾病类型范围、住院服务总产出和收治病例的技术难度。效率方面主要包括时间消耗指数和费用消耗指数，分别表示和同类疾病相比住院时间长短和费用高低。医疗安全方面主要通过中低风险组死亡率反映死亡率较低的DRGs 组发生死亡的概率[2]。

2 结果

2.1 医疗服务能力

2.1.1 DRGs组数 2017年全省设有儿科的三级医疗机构共覆盖274个DRGs组数。其中，综合医院258个，专科医院235个，妇幼保健院120个。经统计学检验，不同类型医疗机构间DRGs组数差异有统计学意义(P=0.000)。综合医院、专科医院组数较妇幼保健院更广。

2.1.2 总权重/CMI 2017年全省设有儿科的三级医疗机构总权重251 051.9，平均CMI为0.47。其中，综合医院儿科总权重180 962.0，平均CMI为0.45；专科医院总权重33 908.7，平均CMI为0.66；妇幼保健院总权重36 181.2，平均CMI为0.47。经统计学检验，专科医院与综合医院、妇幼保健院总权重和CMI差异均有统计学意义(P=0.000)，综合医院与妇幼保健院总权重和CMI差异无统计学意义(P>0.05)。专科医院总体工作负荷和收治患者的复杂程度较综合医院和妇幼保健院偏高。

2.2 服务效率

2017年全省设有儿科的三级医疗机构平均住院日6.16天，时间消耗指数0.90。其中，综合医院平均住院日6.15天，时间消耗指数0.91；专科医院平均住院日6.67天，时间消耗指数0.86；妇幼保健院平均住院日5.91天，时间消耗指数0.88。经统计学检验，不同类型医疗机构时间消耗指数差异无统计学意义(P=2.162)。

2.3 费用控制

2017年全省设有儿科的三级医疗机构例均费用4 051.53元，费用消耗指数0.74。其中，综合医院例均费用3 698.98元，费用消耗指数0.72；专科医院例均费用7 600.37元，费用消耗指数1.03元；妇幼保健院例均费用3 535.91元，费用消耗指数0.67。经统计学检验，专科医院与妇幼保健院之间费用消耗指数差异有统计学意义(P=0.045)，综合医院与专科医院(P=0.127)、妇幼保健院之间(P=0.223)差异无统计学意义。

2.4 医疗质量与安全

2017年全省设有儿科的三级医疗机构中低风险死亡率为0.03‰。其中，综合医院0.04‰，专科医院0.00‰，妇幼保健院0.02‰，经统计学检验，不同类型医疗机构间中低风险死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 聚类分析

在系统查阅和总结文献资料的基础上，咨询相关领域专家，对医疗服务能力、时间消耗指数、费用消耗指数、医疗质量安全进行赋值。医疗服务能力满分70分，其中RW、DRGs、CMI各占10%、45%、45%；时间消耗指数满分15分；费用消耗指数满分5分；医疗质量安全满分10分。将各医疗卫生机构评价得分录入SPSS 15.0统计软件进行系统聚类分析[3]。结果显示，109家医疗卫生机构DRGs儿科得分聚类共分为4组：一类组(1个)、二类组(1个)、三类组(20个)、四类组(87个)，一类组和二类组医疗机构类别均为专科医院。系统聚类后，各类别医疗卫生机构分布情况见表1。

聚类结果显示，全省三级医疗机构儿科平均得分46.50分，36.40%的机构得分在平均值以上，其中最高分94.32分，最低分32.19分，不同医疗机构间得分差异较大。见表2。

表1医疗卫生机构聚类分析分布情况

聚类分析类别个数(个)综合医院(家)专科医院(家)妇幼保健院(家)一类组1--1--二类组1--1--三类组2019--1四类组8764320

表2各组别医疗卫生机构绩效评价得分情况

聚类分析类别平均得分(分)最高分(分)最低分(分)一类组94.3294.3294.32二类组80.9680.9680.96三类组57.2568.5051.93四类组43.0850.3632.19

表3各组别医疗机构各项指标均值统计

指标一类组二类组三类组四类组全省平均 取得母婴保健技术服务资质的人员数(人)217107533843卫生技术人员数(人)1 6602 0951 9288101 045执业(助理)医师(人)517676603266334注册护士(人)8671 0841 040421544医疗收入(千元)17 112 5111 255 0351 266 352383 951566 040卫生材料收入(千元)136 23072 410204 40448 21377 901医疗业务成本(千元)1 515 4681 145 7111 148 223339 058505 722占地面积(m2)14 65277 188121 73153 74366 074万元以上设备(台)4 3212 5402 6008361 207病床使用率(%)104.35108.52105.19104.58104.72医师日均担负住院床日数(日)1.471.753.063.063.04医师日均担负诊疗人次数(人次)19.8517.639.9710.7910.79门急诊人次数(人次)2 206 2612 562 3701 292 832527 173701 737

2.6 得分影响因素

根据系统聚类结果，在Delphi法基础上考虑指标的可得性[4]，共确定5类13个评价指标，分别为：(1)人员情况，取得母婴保健技术服务资质的人员、卫生技术人员数、执业(助理)医师、注册护士；(2)医院经营状况，医疗收入、卫生材料收入、医疗业务成本；(3)医院资产及占地情况，占地面积、万元以上设备；(4)医疗效率情况，病床使用率、医师日均担负住院床日数、医师日均担负诊疗人次数；(5)医疗服务量，门急诊人次数。

通过SPSS 15.0统计软件对不同聚类组别的数据进行单因素方差分析。结果显示，除病床使用率、医师日均担负住院床日数、医师日均担负诊疗人次数外，其余指标在不同组别间差异均有统计学意义(P<0.05)。

各组别医疗机构各项指标均值见表3。由表3可知，一类组、二类组卫生人力资源数、医疗机构运营状况占地面积、万元以上设备台数、门急诊人次数均明显高于其他组别。

3 讨论

3.1 不同类型医疗机构儿科服务水平差异较大

本研究结果显示，综合医院DRGs组数覆盖范围较专科医院和妇幼保健院更广，究其原因可能与综合医院学科特点有关，所涉及诊疗范围的广度决定了收治患者种类的多样性；专科医院儿科CMI值远高于综合医院和妇幼保健院,究其原因全省儿科医疗服务能力最强的两所机构均为专科医院，且随着专科化程度的进一步发展，儿科专科医院内部分科逐步细化，精细化、专业化管理更加突出[5]。专科医院医疗费用消耗指数最高，这可能与其CMI值较高存在一定关系，CMI值越高，资源消耗越多。不同类型医疗机构间，时间消耗指数差异无统计学意义(P=2.162)。通过对DRGs评价结果进行聚类分析，一类组和二类组均为专科医院，由此可见，该省不同类别医疗机构儿科医疗服务能力差异较大。

3.2 卫生人力资源是影响医疗服务能力的重要因素

4类不同组别医疗机构人员类别差异较大，卫生人力资源是影响聚类分析结果的重要因素。卫生人力资源作为医疗机构运营的第一生产要素,其人员的数量、质量、结构与分布对医疗机构提供的服务质量及机构本身的发展都有着重要影响。得分较高的一类组和二类组，卫生人力资源数量高于三类组和四类组，这提示处于三类组和四类组的三级儿科医疗机构卫生人力资源数量有待提升。

3.3 不同类别医疗机构医疗设备量存在明显差异

本研究结果显示，不同类别医疗机构间万元以上医疗设备存在明显差异，一类组明显高于其他三类组，四类组设备数量最少。医疗设备已经成为医疗机构开展诊疗、科研、教学等工作最基本的生产要素，也是提高医疗科学技术水平的基本条件，其配置水平直接反映医疗机构的现代化程度[6]。处于四类组的医疗机构应在自身能力条件范围内积极引进临床使用需求较大的医疗设备，为医务人员提供设备支持。

3.4 儿科医疗服务整体能力有待提升

本研究结果显示，全省三级医疗机构儿科平均得分46.50分，不同医疗机构间得分差异较大。由此可见，该省儿科医疗服务水平整体偏低，“龙头”机构优势显著，但大部分医疗机构处于中等偏下水平，整体服务能力亟待加强。

4 建议

4.1 提升综合医院和妇幼保健院的儿科医疗服务能力

近年来，全省儿科有较大发展，婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率显著下降[7]。但由于人口的不断增长和全面“二孩”政策的放开，儿童“看病难”问题越来越突出[8]。综合医院和妇幼保健院作为儿科医疗市场的主力军，医疗服务水平有待进一步提升。综合医院应充分发挥其多学科优势，积极开展儿科医疗；妇幼保健院承担着妇女、儿童和围产期保健服务，应结合自身优势，积极丰富服务内容，拓宽服务覆盖面,提升医疗服务能力[9]。

4.2 稳定并不断加强儿科医护人员队伍建设

儿科医护人员队伍的充实是提升儿科医疗卫生服务水平的当务之急。对于人力资源相对较少的三、四类组别医疗机构，政府要通过政策和严格的监管制度保证现有儿科医疗机构医护人员的收入不低于其他科室的医务人员，可适当增加补贴，提高儿科医师服务费和诊疗费，促进薪酬向其倾斜等。同时，还可推迟现有医师退休年龄，延长服务期限，以缓解医师短缺现象[10]；对刚进入儿科专业的住院医师可给予特殊津贴。

4.3 积极引进临床需求较大的医疗设备

医疗设备是医院医疗、科研和教学的重要卫生资源，是影响医院建设和发展的重要因素之一。对于医疗设备相对薄弱的医疗机构，医疗行政部门应建立完善的医用设备配置方案，加大财政补助力度，坚持以临床使用需求为导向，科学配置医用设备；应紧密结合医疗资源统筹配置改革，建立畅通的远程会诊机制，共享高精尖医用设备，依据“该集中的集中，该配置的配置”原则，科学合理地配置相应设备[11]。

4.4 建立儿科医疗联合体，进行对口帮扶

行政部门应加强儿科医疗服务体系的发展规划，通过推动区域医联体组建儿科联盟或推动儿科专家对口支援以及远程会诊协作等，促进优质儿科医疗资源下沉[12]。充分利用全省“龙头”专科医院优势，扩大医疗服务范围。各级妇幼保健院在医联体辐射作用的带动下，充分借助互联网技术开展远程会诊服务，打造各级妇幼保健院间高效快捷的医疗服务模式，实现不同儿科类型医疗机构之间优质资源的良性流动。