——曲建卫 张析哲 彭宏宇* 王志华 周志强 咸本松

当前，部分公立医院医疗费用不合理增长，医疗费用结构不尽合理等，加剧了群众“看病贵、看病难”问题。为控制医疗费用不合理增长，减轻群众医药费用负担，提升群众就医满意度，自2017年4月1日，某院全面启动“三医联动”改革，推进医疗、医保、医药领域系统性、整体性、协同性改革，着力解决群众就医存在的问题。

本研究通过收集该院2015年-2018年参保住院患者住院医疗费用数据和基本医疗保险报销数据，调查城市公立医院综合改革对参保住院患者医疗费用结构和直接医疗经济负担的影响，为评价公立医院综合改革成效提供实证数据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

收集2015年-2018年于该院进行即时结报(在医院直接办理医疗保险报销业务)的参保住院患者医疗费用与基本医疗保险报销数据。该院于2017年4月1日起全面启动公立医院综合改革，为确保数据的可比性，纳入数据时间段为该年度4月1日-12月31日。

1.2 分析方法

1.2.1 结构变动度 (1)结构变动值(Value of Structure Variation，VSV)，是指某事物的各组成部分构成比在某时期的期末值和期初值之差，计算公式为：VSV=Xi1-Xi0(i为费用项目序列号，0为期初，1为期末)。VSV>0为正向变动，表明某项目费用占住院费用的比重较初期增加，反之为负向变动。

(2)结构变动度(Degree of Structure Variation，DSV)，是指各组成部分结构变动值绝对差代数和。计算公式为：DSV=∑|Xi1-Xi0|(i：1,2,3，…)，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%)，Xi1为期末第i项费用占总费用的构成比(%)。结构变动度在0%～100%之间波动，结构变动度值越大，表明费用的结构变动程度越大。年均结构变动度=DSV/n，n为比较期数。

(3)结构贡献率是指各项目费用结构变动值绝对值在结构变动中所占比重，表示第i项费用对结构变动影响程度。结构贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[1]。

1.2.2 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。采用均数描述参保住院患者人均各项医疗费用、人均医疗总费用、人均医保负担费用和人均患者负担费用，采用方差分析法对2015年-2018年间参保住院患者医疗费用进行差异性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参保住院患者医疗费用情况

2015年-2018年人均药品费用、检查费用、耗材费用、治疗费用、其他费用间差异均具有统计学意义(P<0.01)。改革后，人均药品费用呈逐年递减趋势，人均治疗费用呈逐年递增趋势。2015年-2018年人均检查费用呈逐年上升趋势，但2016年-2017年和2017年-2018年增幅低于2015年-2016年。2016年-2017年人均耗材费用降低，而2017年-2018年人均耗材费用增加。见表1。

2.2 参保住院患者医疗费用结构变动情况

2016年-2017年参保住院患者医疗费用结构变动度居首位，2017年-2018年居第2位。2015年-2016年医疗费用结构变动值最高的为药品费用占比，其次为耗材费用占比；2016年-2017年，治疗费用占比结构变动值居首位，其次为药品费用占比；2017年-2018年医疗费用结构变动值居前3位的分别为：药品费用占比、 治疗费用占比、检查费用占比。见表2。

2.3 参保住院患者直接医疗经济负担情况

2015年-2018年参保住院患者人均医疗总费用、人均医保负担费用、人均患者负担费用、人均自付比例差异均具有统计学意义(P<0.001)。改革后，人均医保负担费用逐年增加，人均患者负担费用和人均自付比例逐年下降。此外，2017年人均医疗总费用较2016年下降，而2018年人均医疗总费用较2017年增加。见表3。

表1某院综合改革后参保住院患者医疗费用情况

年度(年)人均药品费用(元)人均检查费用(元)人均耗材费用(元)人均治疗费用(元)人均其他费用(元)20156 314.762 502.313 110.901 357.60652.6220166 425.032 834.283 572.601 555.90640.3420175 616.332 935.433 429.922 189.67634.7620184 855.333 195.583 793.452 738.69637.27F386.228291.79630.5351 139.7665.754P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2某院综合改革后参保住院患者医疗费用结构变动情况分析

费用项目2015年-2016年结构变动值贡献率(%)2016年-2017年结构变动值贡献率(%)2017年-2018年结构变动值贡献率(%)药品费用占比-2.4542.91-3.6432.88-4.7650.11检查费用占比0.559.631.4513.101.6717.58耗材费用占比1.5126.44-1.9917.980.192.00治疗费用占比0.7112.433.8835.052.8129.58其他费用占比-0.498.580.110.99-0.070.74结构变动度5.71-11.07-9.50-

表3某院综合改革对参保住院患者直接医疗经济负担的影响

年度(年)人均医疗总费用(元)人均医保负担费用(元)人均患者负担费用(元)人均自付比例(%)201514 214.198 558.755 655.440.43201615 371.728 663.736 707.980.46201715 173.598 969.606 203.990.42201815 590.989 451.366 139.620.41F37.59645.530119.298816.181P<0.001<0.001<0.001<0.001

3 讨论

3.1 公立医院综合改革对参保住院患者医疗费用结构的影响分析

根据国家、自治区全面推进城市公立医院综合改革工作部署，该院坚持“三医联动”原则，于2017年启动公立医院综合改革。此次改革中，全面取消药品加成和调整医疗服务价格；加大力度规范药品和耗材采购，药品通过药械集中采购平台统一采购，高值医用耗材通过药械集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易；推行药品耗材采购“两票制”，使药品耗材来源具有可追溯性等；启用了2017版国家医保药品目录，新版药品目录准予支付的药品较原药品目录增加了363种药品，拓宽了药品支付范围；深化医保支付方式改革，开展总额控制支付方式与按病种付费方式，建立复合型医保付费模式。

研究结果显示，综合改革实施后，参保住院患者医疗费用结构更加优化。人均药品费用呈逐年递减趋势，2015年-2018年人均检查费用呈逐年上升趋势，但2016年-2017年和2017年-2018年增幅低于2015年-2016年，体现医务人员劳动价值的医疗技术服务项目费用，如人均治疗费用，呈逐年上升趋势。人均耗材费用也显著降低，但2018年人均耗材费用高于2017年，这可能与医疗保险医用耗材报销政策有关。公立医院综合改革中，医保部门同时调整了医保3大目录(药品项目、诊疗项目、服务设施项目)，其中诊疗项目中包含医用耗材支付，因医用耗材支付范围的限定阻碍了部分临床诊疗项目开展，2018年对医疗耗材支付范围进行调整，一定程度上增加了参保患者医用耗材费用。

本研究结果显示，人均药品费用与耗材费用仍是医疗总费用的主要组成部分，医疗费用结构仍需进一步优化。政府管理部门应逐步加强药品和耗材监管，积极探索并推进药品流通体制改革，减少药品和医用耗材流通环节，规范流通经营和企业自主定价行为，从而降低药品价格。医疗机构应大力加强合理用药和处方监管，例如采取处方负面清单管理、处方点评等措施控制抗菌药物不合理使用；加强激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预[2-3]。此外，还应加强群众监督力度，公开医疗费用收费标准，完善患者医疗费用实时查询制度等[4]。

3.2 公立医院综合改革下参保住院患者医疗费用结构变动情况分析

研究结果显示，2015年-2018年药品费用结构变动值均呈负向变动，药品费用占比呈大幅降低趋势，医用耗材费用结构变动值呈负向增长，其占比也显著降低，表明公立医院综合改革使药品费用、医用耗材费用的不合理增长得到有效控制。从结构贡献率来看，药品费用和医用耗材费用结构贡献率均较高，对医疗费用结构变动有较大程度影响，是控制医疗费用增长的有效抓手。本研究结果与国内相关研究结果一致，随着医改不断深入，公立医院医疗费用结构得到良性调整，更趋于合理化[5-8]。医疗费用结构优化是控制医疗费用过快增长的有效途径之一，能够引导医疗机构调整利益导向，减少诱导需求，有效降低医疗成本[9]。

3.3 公立医院综合改革对参保住院患者直接医疗经济负担的影响分析

医院综合改革实施一系列举措后，2017年较2016年人均医疗总费用从15 371.72元降至15 173.59元，2016年-2018年人均医疗总费用基本持平，一定程度上体现了综合改革在控制医疗费用过快增长方面取得了较好成效。但2018年较2017年人均医疗总费用小幅度上升，可能与社会经济发展、GDP增长速度等因素相关。卫生管理部门、医保管理部门与医药管理机构应将医改政策监管常态化，制定科学收费标准与考核办法，医疗机构应严格执行医疗物价与收费标准[10]，规范诊疗行为，合理用药[11]、检查、用材，防范医疗费用大幅反弹现象发生。

参保住院患者医疗经济负担包括医保负担费用和患者负担费用，患者负担费用为参保住院患者的直接医疗经济负担。公立医院综合改革实施前后结果显示，参保住院患者的直接医疗费用大幅度下降，患者自付比例低于于洗河[12]、宋燕等[13]研究中报道的参保患者自付比例，群众看病就医负担有效减轻。

2016年-2018年患者人均自付比例虽呈降低趋势，但与医改设定的“个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下”目标还存在一定差距。因此，相关部门还需不断强化医疗保障支撑作用，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接，有效降低住院费用个人实际支付比例。与此同时，要大力发挥医保监控作用，建立医保服务智能监管平台和监控标准体系，利用信息化手段，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗行为的监督体系，不断规范医务人员医疗行为[14-16]。此外，应建立激励型医保付费机制[17]，提高医疗机构积极性，在确保医疗质量与安全的同时，把诊疗自主权归还给医生，让一线医生主动选择“成本-效用”较好的医疗服务资源，最终实现控制医疗费用增长和“群众得实惠、医院受鼓舞、医保资金可持续”的改革目标[18]。