——侯冷晨 牛培勤 张震军 邢晨伟 杨佳芳 张 戟 胡龙军

手术分级管理有两大重要作用，一是为不同资质医师开展不同级别手术提供准入标准，二是作为绩效考核的重要依据。《医疗技术临床应用管理办法》依据风险性和复杂性，将手术级别由低到高分为四级，这为手术医师分级授权管理发挥了重要作用。但其目前已很难适应医疗技术水平发展需求[1]，且作为绩效考核依据过于笼统，难以进行精细化管理[2]。为此，同济大学附属第十人民医院参考国家卫健委、专业质控中心、申康手术分级、科室上报手术级别和其他医院手术分级后，完善了四级手术库，通过德尔菲法筛选出符合评价手术难度的指标，在现有四级手术分类基础上进一步细化，构建了一套符合该院实际、可推广的手术难度系数评价系统，为手术绩效精细化考核提供了科学的依据。

1 手术难度分级历程

该院手术难度分级分为4个阶段。第1个阶段按照手术费用将手术难度分为大、中、小3类。第2个阶段根据原卫生部颁布的《手术分类目录(2011年版)(征求意见稿)》，将手术难度分为一、二、三、四级。前两个阶段均未充分体现医务人员的劳动价值。第3个阶段依据手术纯费用、手术时间、手术参与人员等要素对三四级手术进行A、B、C细化分级，但其仅局限于三四级手术。第4个阶段即在一、二、三、四级手术框架下进行量化，将顺序数据转变为数值型数据。

表2手术分级指标释义及采集口径

指标名称指标释义采集口径平均总费用该项手术的总费用均值病案首页平均手术费用该项手术的手术费用均值病案首页平均手术成本该项手术成本的均值财务测算系统平均手术时间该项手术时间的均值手术管理系统平均手术人员该项手术人员的均值病案首页次要诊断平均个数首页其他诊断的个数病案首页手术死亡率该项手术死亡人数/该项手术总人数病案首页平均住院日该项手术的住院日均值病案首页平均术后住院日该项手术的术后平均住院日均值病案首页

表3腹腔镜下胆囊切除术(Ⅳ级)难度系数计算示例

指标腹腔镜下胆囊切除术Ⅳ级手术各项平均值腹腔镜下胆囊切除术得分平均总费用(元)67 005.6654 188.09[67 005.66/54 188.09+4 994.92/4 894.14+22 270.76/17 809.00+199/150.12+3/1.57+0/0.99+(0/0.004)/5+19.98/14.27+11/9.02]/9+1=2.04平均手术费用(元)4 994.924 894.14平均手术成本(元)22 270.7617 809平均手术时间(分钟)199150.12平均手术人员(人)31.57次要诊断平均个数(个)00.99手术死亡率(%)00.004平均住院日(天)19.9814.27平均术后住院日(天)119.02

注：死亡率权重占比为其他指标的1/5，腔镜或癌根治术分值增加1。

2 新的手术难度分级过程

2.1 指标选择与来源

通过查阅与分析相关文献资料，借鉴上海市多家兄弟医院的手术分级做法，结合管理经验与临床实际，展开了多轮小组讨论，最终形成了含4个一级指标和9个二级指标的评价框架体系(表1)及各指标释义和采集口径(表2)。手术难度评价的各项指标采集口径稳定，均能从病案首页、手术管理系统、财务测算系统中获得。

表1手术难度分级框架

一级指标二级指标1医疗费用1.1 平均总费用1.2 平均手术费用1.3 平均手术成本2手术强度2.1 平均手术时间2.2 平均手术人员3手术风险3.1 次要诊断平均个数3.2 手术死亡率4疗程4.1 平均住院日4.2 平均术后住院日

2.2 计算方法与结果

借鉴病例组合指数(Case Mix Index，CMI)具体做法，计算方法如下：根据信息处提供的2017年全年数据，计算出所有同级别手术9项指标的平均值，再通过公式(每个手术的某项指标的得分=该手术该项指标的值/同级别手术该项指标的均值)得到每个手术的9项指标得分，然后将每个手术各项指标得分相加后除以项数，得到手术难度权重。考虑数据的偏差性以及个别手术的特异性，该院将初步分级结果和手术难度分级方法发放给各临床科室，请各科室审核并提出意见，经多次讨论，形成了最终结果。

同时，信息处自行开发手术难度系数平台，实现了手术难度系数计算程序化；增加了人工调节一栏，可对部分手术进行难度系数增减，适当增加微创手术、恶性肿瘤手术、院内关注病种与体现学科水平手术的难度系数。以腹腔镜下胆囊切除术为例，难度系数为2.04(表3)。需要说明的是，手术的难度并非一成不变的，随着收治患者病情复杂程度提高，将会对各项指标的数值产生积极影响，其手术难度系数也将动态增加。

2.3 将手术难度分级结果纳入绩效考核

传统手术绩效考核办法是随着手术级别增加，奖励标准相应提高，但同一级别内的手术难易程度、绩效差异不能显现。该院新的手术难度分级实施后，将绩效考核办法调整为：该手术原先所在级别的标准费用+该手术新分级点数×系数。即在原有级别奖励基础上，加上体现同一级别手术难易差别的奖励。新的绩效薪酬分配方案对临床科室发挥了较强的导向和激励作用，体现了对医务人员劳动价值的尊重。

3 结语

对手术进行科学、合理分级是各医院手术分级管理的难点。由于手术术式分级缺乏统一、权威的认证标准，且国家现有手术分级规范不能满足所有医院实际需求，故各医院纷纷自行探索符合实际的手术分级标准。如根据德尔菲法将手术分为甲、乙、丙、丁4个等级[3], 根据CCHI与ICD-9-CM-3在四级分级基础上进一步分为8个等级

等[4]。总体来看，手术分级方法不仅需要耗费大量人力财力，而且带有较强的主观性[1]。

本研究在原有手术四级分级标准基础上，基于2017年产生的医疗大数据，以客观数据为基础，根据9大指标全面测算各级手术的难度系数，对同级别手术难度全面量化，将顺序数据转变为数值型数据，且根据数据变化实施动态调整，一定程度上消除了手术分级的主观性，使手术分级更科学，结果更符合临床实际。

目前，手术分级研究的主要目的是对医生手术权限的管理[5-6]，缺少对手术分级绩效考核的研究。部分医院探索以RBRVS为基础的手术专项绩效[7-8],虽能体现手术难度，但测算方法并非客观数据，而是专家主观赋值。本研究将真实数据测算得到的手术分级结果纳入手术绩效考核，可实现绩效考核的精细化管理，能够较好地体现手术薪酬分配的公平性、合理性，值得推广。